低PPSSAA型前列腺癌2例報告并文獻復習

莊 建宋 飛

1. 山東中醫藥大學2012級碩士研究生（濟南250355）; 2. 山東中醫藥大學第二附屬醫院泌尿外科

·臨床經驗·

低PPSSAA型前列腺癌2例報告并文獻復習

莊 建1△宋 飛2△*

1. 山東中醫藥大學2012級碩士研究生（濟南250355）; 2. 山東中醫藥大學第二附屬醫院泌尿外科

前列腺特異性抗原（PSA）是目前臨床最重要、應用最廣泛的前列腺癌篩查手段之一，當PSA大于4μg/L時，建議患者作進一步的檢查。但是鑒于PSA臨界值自身的局限性和診療手段的提高，在PSA低于4μg/L的人群中也會發現一部分前列腺癌患者。現報告我院泌尿外科2006年至2009年收治的2例低PSA型前列腺癌，并復習相關文獻予以討論。

資料與方法

例1 男性，65歲，因尿急、尿頻2個月，終末肉眼血尿1周，于2006年12月6日入院。入院前曾服用5α還原酶抑制劑非那甾胺6個月。入院后完善相關檢查，血清總PSA為1.0μg/L。B超檢查示前列腺體積約4.1cm×3.6cm×3.3cm，邊緣模糊，內回聲不均勻，前列腺部分已入膀胱腔內。直腸指檢示前列腺Ⅰ度大，中央溝淺平，質韌偏硬，表面光滑，觸痛（+）。膀胱鏡檢查示后尿道膀胱頸口出血，隱約見11點頸口處乳頭狀突起。尿脫落細胞學檢查異常，第一次發現間變細胞，第二次發現少量可疑癌細胞。膀胱CT示膀胱壁增厚、毛糙，膀胱內及左側壁見不規則軟組織密度影。行經尿道膀胱電切鏡檢查+膀胱占位切除術，膀胱頸口四周均發現類菜花樣新生物，切取頸口可疑組織送快速病理，結果考慮為惡性腫瘤，來源傾向于前列腺，遂行前列腺癌電切術，術后病理結果示低分化前列腺癌，Gleason評分為8分。行前列腺MR、全身骨掃描檢查，未見轉移。臨床分期為T4aN0M0期。

例2 男性，60歲，因排尿不暢、尿流變細3個月，于2009年6月25日入院。血清總PSA 2.6μg/L。B超檢查示前列腺體積約4.3cm×3.8cm×3.2cm，兩側葉略向膀胱突出，膀胱頸口明顯縮窄硬化。直腸指檢示前列腺Ⅰ度大，未觸及結節及其他異常。考慮膀胱頸口硬化，行膀胱頸口內切開術，為保證手術效果，將前列腺突入膀胱部分切除并病理檢查，結果為前列腺癌，Gleason評分為7分。行前列腺MR、全身骨掃描檢查，未見轉移。臨床分期為T1N0M0期。

2例患者均氟他胺250mg口服，每日3次，后行雙側睪丸切除術，術后繼續加服氟他胺。

結 果

例1 患者術后排尿通暢。病人出院后情況良好，間歇使用氟他胺6個月，期間每月定期復查肝功，出現肝功能損害，使用古拉定保肝后恢復正常，無其他副作用出現。隨訪3年，期間復查，PSA在0.001～0.01μg/L，隨訪截止時PSA為0.002μg/L。未行全身骨掃描等檢查進一步評估。目前病人仍存活。

例2 患者術后排尿通暢，癥狀改善。出院后繼續使用氟他胺4個月，每月復查肝功，無明顯副作用出現。隨訪3年6個月，期間每3個月定期復查PSA，總PSA在0.001～0.02μg/L。隨訪截止時PSA為0.001μg/L。

討 論

臨床上在前列腺癌的診療中通常把PSA正常值上限確定為4μg/L，并且PSA水平越高，臨床分期越晚，腫瘤分化越差。但是Thompson等研究發現，在2950名PSA從未超過4.0μg/L、并直腸指檢正常的男性中，前列腺癌的檢出率為15.2%，其中在癌癥患者中有14.9%的腫瘤Gleason評分為7或更高，在通常認為正常的PSA水平內，前列腺癌（包括高級別的前列腺癌）并不是罕見的[1]。

雖然目前低PSA型前列腺癌的發病機制還不明確，可以推測的原因有以下幾種：（1）PSA的臨界值是在樣本實驗及經驗的基礎上確定的，本身存在誤差，大量的臨床病例證明大約1/4 前列腺癌的PSA＜4μg/L。（2）前列腺癌中除腺癌外，還存在小細胞癌、神經內分泌癌、鱗癌、未分化癌等多種類型，這些類型的腫瘤細胞分泌PSA的能力較差，甚至不分泌PSA[2]，而當腫瘤細胞分化差時，其分泌PSA的能力也會顯著降低，所以依靠PSA篩查這些類型的前列腺癌是非常困難的。（3）由于PSA基因表達和蛋白生成會受到類固醇激素及其受體的調節，在長期使用抗雄激素的情況下可間接性下調PSA的基因表達和蛋白生成[3]，從而導致PSA水平的降低。Kaplan等[4]的研究表明，全部病人在服用非那雄胺或度他雄胺一年后PSA平均下降2.4μg/L。（4）與家族史有關，Canby-Hagino等[5]對87名有前列腺癌家族史、DRE正常、PSA＜4.0μg/L的患者進行穿刺活檢，有22名（25.3%）患者確診為前列腺癌，發病率明顯高于其他僅限于對PSA＜4.0μg/L的臨床研究[1]，可以說明低PSA型前列腺癌可能與家族史有關系。其他可能還與腫瘤體積小、分期早有關。例1患者考慮是由于使用5α還原酶抑制劑抑制PSA的形成，加之為低分化前列腺癌，本身分泌PSA能力不足造成的低PSA，但是由于目前缺乏深入的研究，具體機制仍不明確。

低PSA型前列腺癌多以血尿、尿路刺激癥狀、尿路梗阻癥狀為主訴，對于有骨轉移的病人伴或不伴骨盆、腰骶部等處疼痛。直腸指檢（DRE）作為前列腺癌篩查的基本手段，在低PSA型前列腺癌的診斷中仍具有重要作用，Meeks等[6]對77名行前列腺癌根治術、PSA＜2.5μg/L的患者研究發現，有66%的患者術前有可疑的DRE。李鳴等[7]對72名PSA＜4ng/ml、DRE 發現結節的患者進行了經直腸超聲引導下前列腺穿刺活檢，結果穿刺陽性率為18.1%。由此可見DRE能夠減少低PSA型前列腺癌的漏診。根據目前國內報道的低PSA型前列腺癌，主要的篩查手段依靠DRE[8]，主要表現為前列腺增大，質偏硬，表面欠光滑，有結節感等。對于DRE正常的低PSA型前列腺癌，游離PSA（fPSA）與總PSA（tPSA）比值（f/t PSA）具有重要的作用，Pepe等[9]對82名tPSA≤2.5μg/L、f/t PSA≤15%及321名tPSA在2.6～4μg/L、f/t PSA≤20%并DRE正常的患者進行穿刺活檢，結果分別有25.6%和27.4%的人證實為前列腺癌。國內張豪杰等[10]報道的8例低PSA型前列腺癌中有7例f/t PSA≤20%。但是由于其臨床表現多種多樣，還需要依靠B超、CT、MRI等影像學檢查，提示前列腺有不規則低回聲影、發現可疑腫大淋巴結等。而本組2例患者是在其他手術時病理檢查診斷為前列腺癌，與文獻報道有相似之處[11]。因為PSA是臨床篩查前列腺癌的常用指標，當PSA在正常范圍時，此時前列腺癌臨床表現復雜多樣，沒有一定的特異性，但當出現血尿、尿路刺激癥狀、尿路梗阻癥狀，直腸指檢前列腺異常，f/t PSA比值較低，影像學檢查發現可疑情況中的一個或者多個時應該在排除穿刺禁忌后積極進行前列腺穿刺活檢。低PSA型前列腺癌患者的病理可分為高分化、中分化、未分化及特殊類型。

低PSA型前列腺癌的治療方式與其他前列腺癌的治療方式并無明顯差別，主要有前列腺癌根治術（RP）、手術去勢+內分泌治療、放療及化療、姑息性經尿道前列腺癌電切術等。Qi等[12]對3621名曾行RP的前列腺癌患者進行研究，按PSA水平分為三組：＜2.5μg/L、2.5～4μg/L和4.1～10μg/L，結果顯示10年生化無進展生存（BDFS）分別為76.4%、70.1%、59.0%，長期觀察來看，低PSA型前列腺癌的生存期是理想的，并且優于PSA＞4.0μg/L的前列腺癌患者。高分化并處于潛伏期或腫瘤體積小（＜0.5ml）的前列腺癌，預后常良好。本組2例患者均行手術去勢+內分泌治療，術后患者情況良好，生存期均大于3年，對于內分泌治療有效的患者，預后一般良好。雖然大部分低PSA型前列腺癌預后良好，但是對于處于進展期并發生骨轉移的低PSA型前列腺癌患者還應早期配合化療和放療，但仍然會出現病情持續惡化、近期死亡，尤其是對于身體虛弱、不能耐受化療的患者，死亡率非常高，有文獻指出對于此類病人可行全雄激素阻斷療法聯合以多西紫杉醇為主的化療及放療，可以有效延長病人生存期[13]。鱗癌等特殊類型的低PSA型前列腺癌，由于臨床發現較晚，惡性程度高，預后很差。對于因前列腺體積增大導致有明顯尿路梗阻癥狀的患者，可行姑息性經尿道前列腺癌電切術。目前國內發現的低PSA型前列腺癌病例較少，治療方面還需要參照以往非低PSA型前列腺癌的治療方式，預后總體良好。

前列腺特異抗原; 前列腺腫瘤

1 Thompson IM, Pauler DK, Goodman PJ, et al. Prevalence of prostate cancer among men with a prostate-specifi c antigen level ＜ or =4.0 ng per milliliter.. N Engl J Med 2004; 350(22)∶ 2239-2246

2 Nishio R, Furuya Y, Nagakawa O, et al. Metastatic prostate cancer with normal level of serum prostatespecifi c antigen. Int Urol Nephrol 2003; 35(2)∶ 189-192

3 梅驊. 前列腺癌的臨床診斷. 中華泌尿外科雜志 1997; 18(2)∶ 119-122

4 Kaplan SA, Lee RK, Chung DE, et al. Prostate biopsy in response to a change in nadir prostate specific antigen of 0.4 ng/ml after treatment with 5α-reductase inhibitors markedly enhances the detection rate of prostate cancer. J Urol 2012; 188(3)∶ 757-761

5 Canby-Hagino E, Hernandez J, Brand TC, et al. Prostatecancer risk with positive family history, normal prostate examination findings, and PSA less than 4.0 ng/mL. Urology 2007; 70(4)∶ 748-752

6 Meeks JJ, Loeb S, Helfand BT, et al. Characteristics of prostate cancers detected at prostate specific antigen levels less than 2.5 ng/ml. J Urol 2009; 181(6)∶2515-2518, discussion 2518-2519

7 李鳴, 周利群. 不同水平前列腺特異抗原的前列腺癌診斷率. 中華醫學雜志 2008; 88(1)∶ 16-18

8 華立新, 眭元庚, 吳宏飛, 等.前列腺特異性抗原小于4ng/ml前列腺癌的臨床特點. 南京醫科大學學報 2001; 21(4)∶ 331-332

9 Pepe P, Panella P, Savoca F, et al. Prevalence and clinical signifi cance of prostate cancer among 12,682 men with normal digital rectal examination, low PSA levels (≤4 ng/mL) and percent free PSA cutoff values of 15 and 20%. Urol Int 2007; 78(4)∶ 308-312

10 張豪杰, 盛璐, 陳燕忠, 等.低血清前列腺特異抗原型高危前列腺癌的臨床特征. 中國臨床醫學 2012; 19(2)∶153-155

11 李國灝, 李文洲, 陳琳, 等. 正常血清PSA進展期前列腺癌1例報告并文獻復習. 臨床泌尿外科雜志 2012; 27(5)∶ 382-383

12 Qi P, Tsivian M, Abern MR, et al. Long-term oncological outcomes of men undergoing radical prostatectomy with preoperative prostate-specifi c antigen ＜2.5 ng/ml and 2.5-4 ng/ml. Urol Oncol 2013; 31(8)∶ 1527-1532

13 張永振, 張磊, 王慕文, 等. 血清PSA正常的進展型前列腺癌的診治(附3例報告). 泌尿外科雜志(電子版) 2011; 3(1)∶ 28-30, 34

（2013-08-15收稿）

R 737.25

△共同為第一作者

*通訊作者, E-mail∶ sfl hm6688@163.com

doi∶10.3969/j.issn.1008-0848.2014.02.014