胰島素泵持續皮下胰島素輸注治療胰島素過敏1例

陳頡 馮曉紅 楊雪輝 黃琦

●病例報告

胰島素泵持續皮下胰島素輸注治療胰島素過敏1例

陳頡 馮曉紅 楊雪輝 黃琦

糖尿病嚴重威脅著人類健康，由于胰島素療效確切、不良反應較小，在糖尿病治療中有著難以替代的作用，是治療1型糖尿病的首選方法。胰島素的常見不良反應有低血糖、體重增加等，而過敏反應則是胰島素治療中較為少見的不良反應。國外研究報道重組人胰島素過敏反應的發生率不足1.0%[1]，而對胰島素類似物過敏者更少見。胰島素過敏多出現于初次使用胰島素者或者停用數周后再次使用，文獻報道認為過敏與使用劑量無關，而與患者的過敏體質相關，25.0%～50.0%的患者同時伴有其他藥物過敏史[2]。浙江中醫藥大學附屬第一醫院內分泌科最近收治了1例對胰島素類似物過敏的患者，進行胰島素泵脫敏治療后過敏反應明顯減輕，現報道如下。

患者 女，62歲。“因口干多飲19年，乏力1個月”入院。期間先后予以二甲雙胍、瑞格列奈、格列齊特等口服降糖藥治療。入院前1年，改為精蛋白鋅重組賴脯胰島素混和注射液（25R）（商品名：優泌樂25，美國禮來公司產品，批號不詳）皮下注射降糖。入院前2個月，患者注射胰島素后，注射區皮膚出現皮疹，局部皮膚瘙癢，數小時后皮疹自行消退，瘙癢好轉。入院前1個月，患者在住院期間行胰島素注射后，全身出現皮疹，遂停用胰島素，改二甲雙胍、格列美脲、西格列汀等口服藥物降糖。患者血糖控制不佳，乏力明顯。本次入院時隨機血糖31.8mmol/L，糖化血紅蛋白15.2%，尿酮體3+，IgE陽性，胰島素抗體陽性。

患者入院后使用精蛋白生物合成人胰島素注射液（商品名：諾和靈30R，丹麥諾和諾德制藥有限公司產品，批號HVC044）及甘精胰島素（法國賽諾菲-安萬特公司產品，批號40U057），均出現過敏現象，口服多種降糖藥血糖仍控制不佳，遂于入院第4天行胰島素泵持續皮下胰島素輸注（CSII）脫敏治療，采用門冬胰島素，其為胰島素類似物，較人胰島素起效更快，作用持續時間更短，目前廣泛運用于臨床。以0.9%氯化鈉注射液將門冬胰島素稀釋10倍后，劑量從0.01U/h開始，每6h遞增0.01U/h，直至0.05U/h后改為胰島素原液，再從0.1U/h開始，每6h遞增0.1U/h，直至0.5U/h后維持2d。之后根據需要調整胰島素基礎用量，劑量維持在0.6～1.0U/h。第11天加用2-2-2U三餐前方波泵入，之后調節胰島素用量為3-3-3U三餐前雙波泵入，然后采用三餐前大劑量泵入，患者一直耐受良好。第21天停用胰島素泵，予門冬胰島素30注射液（商品名：諾和銳30特充，丹麥諾和諾德制藥有限公司，批號T0349）皮下注射，未出現皮疹和瘙癢。此后，調整以上胰島素用量至門冬胰島素30注射液18～10U早晚皮下注射，患者病情穩定，于第30天出院。出院時患者空腹血糖控制在10.9～11.3mmol/L，餐后2h血糖控制在11.7～14.8mmol/L。

討論 胰島素過敏包括局部反應如皮膚紅斑，以及全身系統性反應如血管性水腫、蕁麻疹等，這可能是對胰島素自身或者對配方中制劑如鋅或精蛋白等產生的過敏反應。此外可能與患者的體質有關，約25.0%～50.0%的患者有其他藥物過敏史[2]，還可能與遺傳因素有關[3]。過敏機制可能與細胞免疫及體液免疫均有關。較常見的Ⅰ型速發型超敏反應是由于IgE和胰島素結合形成復合體，促使肥大細胞釋放炎癥介質，導致局部出現紅斑、瘙癢、蕁麻疹等，可以是雙時相反應，表現為注射后注射部位馬上出現瘙癢、熱痛，4～8h后逐漸出現硬結。另一類較少見的是Ⅲ型免疫復合物介導型，抗原-抗體復合物促進補體結合、白細胞趨化反應，表現為血清病、腺病、局部皮膚過敏反應（Arthus反應）等。延遲型或Ⅳ型超敏反應則由淋巴細胞介導，多數是對商品化胰島素制劑中的鋅或精蛋白產生的過敏反應。

對于那些胰島素過敏又必須使用胰島素的患者而言，只有進行脫敏治療，才能更好地繼續胰島素治療。但普通脫敏治療存在一定局限性，如需多次、多點胰島素注射，操作繁瑣，過程耗時，使患者產生心理負擔，從而影響用藥依從性。胰島素泵是一種既精確又靈活模擬人體胰島β細胞分泌胰島素的胰島素供應系統，它可以24h持續地向患者體內輸注基礎量的胰島素。1988年，Valentini等[4]開始用CSII治療胰島素過敏的糖尿病患者后，國內外陸續可見CSII的報道[5-8]。由于速效胰島素類似物經結構改造后不易在皮下形成六聚體，皮下停留時間縮短，使其免疫原性減弱，故2000年以來，CSII治療胰島素過敏患者均采用速效胰島素類似物泵入[9-10]。本例患者CSII治療即采用速效胰島素類似物，取得了良好的療效。以CSII方式持續給予微量胰島素治療相當于一種長期脫敏過程，其機制可能是由于持續小劑量胰島素治療產生了阻斷性IgG抗體，從而誘導脫敏反應。患者痛苦更小、更宜接受，有助于患者胰島素過敏的成功脫敏，值得進一步研究。

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2014-08-15）

（本文編輯：胥昀）

310053 杭州，浙江中醫藥大學第一臨床醫學院（陳頡）；浙江中醫藥大學附屬第一醫院內分泌科（馮曉紅、楊雪輝、黃琦）

黃琦，E-mail：615817900@ qq.com