卵巢卵泡膜細胞瘤MRI表現與病理對照分析

張惠美 毛新峰 沈小勇 周 瑋 浙江省湖州市中心醫院放射科 湖州 313000

卵巢卵泡膜細胞瘤MRI表現與病理對照分析

張惠美 毛新峰 沈小勇 周 瑋 浙江省湖州市中心醫院放射科 湖州 313000

卵巢腫瘤；卵泡膜細胞瘤；MRI；病理

卵巢卵泡膜細胞瘤（thecoma of the ovary，OT）是一種少見的卵巢良性腫瘤，主要由卵巢性索間質的特殊間胚葉組織向卵泡膜細胞分化而形成。臨床上少見，約占全部卵巢腫瘤的0.5%～1%[1]，臨床表現無明顯特征性，術前診斷比較困難。本文就16例卵巢卵泡膜細胞瘤患者的臨床資料進行回顧分析，探討MR表現，并與病理特點相對照，以提高該病的診斷正確性。

1 臨床資料

1.1一般資料 搜集我院2009年1月—2012年12月經手術病理證實的16例卵巢卵泡膜細胞瘤，年齡43～64歲，平均（53.0±0.3）歲；其中5例無臨床癥狀，經體檢或其他檢查發現，6例表現為下腹部脹痛，其中2例自檢出下腹部包塊，另外5例為絕經后陰道流血伴有下腹部痛。

1.2檢查方法 采用GE 1.5THDe磁共振掃描儀，體部線圈，囑咐患者適度充盈膀胱；掃描范圍自腎門平面到恥骨聯合下緣，所有病例先平掃后增強，均行DWI序列掃描；高壓注射器靜脈注入對比劑Gd-DTPA 0.1mmol/kg，注射速度1.5L/s。三期掃描：動脈期20s、實質期50s及延時期140s。掃描序列：SE T1WI序列，TR 450～800ms，TE 8～16s，NEXT=2，層厚5mm，間隔0～2mm，矩陣320×224，FOV 34～38；FSE T2WI序列，TR 3 000～6 000ms，TE 77～105ms，NEXT= 3～4，層厚5～8mm，間隔0～1mm，矩陣320×224，FOV 34～38。行軸面增強掃描，部分病灶加矢狀面，LAVA序列，TR 5.3ms，TE 2.4ms，NEXT=1，層厚3～5mm，無間隔，FOV 34～38。注藥后掃描檢查先行常規軸面、冠狀面、矢狀面平掃。

2 結果

2.1MRI表現 ①部位、形態與大小：16例病例均為單發腫塊，位于左側附件區7例，右側附件區9例；12枚呈類圓形或橢圓形，4枚呈分葉狀；最大腫塊18cm×14cm×10cm，最小腫塊3cm×2.5cm×2cm；實性腫塊4例（插頁圖a），囊實性（以實性為主）9例（插頁圖b），囊性（以囊性為主）3例（插頁圖c）；②信號：16枚腫塊T1WI上為等或稍低信號，4例實性腫塊T2WI上為等信號，9例囊實性T2WI為不均勻稍高信號，3例囊性病灶大多呈高信號，邊緣見少量實性等信號，DWI上均呈高信號；4例實性腫塊增強后明顯強化，其余12例病灶增強后實質部分呈不同程度漸進性強化，囊變區不強化；③與周圍臟器關系：腫瘤邊界清晰，與子宮、膀胱、腸管等分界清；④合并癥：其中7例伴有少量腹腔積液，1例伴有中量腹腔積液，10例伴有少量盆腔積液；其中1例合并多發子宮肌瘤，1例伴有子宮腺肌癥。所有患者盆腔未見明顯腫大淋巴結。

2.2手術及病例結果 16例患者均經腹行腫瘤切除術，共有16枚腫塊，位置均和MR檢查一致，起源于左側卵巢7枚，右側卵巢9枚，所以大體包膜光整，表面光滑，4例實質病灶質地硬，為灰白色或灰黃色，切面未見明顯囊變、壞死；9例囊實性病灶表現為質地韌；3例囊性病灶均較大，質地較軟，魚肉狀；其中后13例腫塊有不同程度囊變，呈大小不等的囊腔，內見淡黃色液體，與MR檢查結果相符。鏡下檢查：卵泡膜細胞呈肥胖的矮梭形、波浪狀，排成旋渦狀，細胞核為類圓形，較小，位于中心，胞漿較淺，未見核分裂，細胞質豐富，脂質均勻、豐富，周圍見大量膠原纖維帶分隔，兩者交錯排列，形如“編織袋”樣。免疫組化：Ki-67（+）＜1%、Vim（+）、CK（-）、inhibinα（-）、N-cadherin（-）、CD99（+）。診斷為：卵巢卵泡膜細胞瘤。

3 討論

3.1卵泡膜細胞瘤臨床特點 卵泡膜細胞瘤起源于卵巢性索間質的良性腫瘤，由類似于卵泡內泡膜細胞和成纖維細胞構成，多發生于絕經后婦女，部分病例有陰道出血或絕經后出血，青春期前發病罕見，20歲及30歲之前發病者分別僅占3%和10%[2]。絕大多數腫瘤為單側性，腫瘤體積可大可小，大部分產生雌性激素，亦稱作卵巢功能性腫瘤。臨床表現無明顯特異性，可表現為婦科常見的下腹部不適、閉經后陰道流血、經期紊亂。OT臨床癥狀和合并癥與雌激素水平增高有關，本組12例（75%）發生于絕經后，4例未絕經，平均年齡為（53.0±0.3）歲，與文獻[1,3]相似。本組5例因絕經后陰道出血伴下腹部不適就診，5例為體檢時或其他檢查偶然發現，6例表現為下腹疼痛、不適。國內常青等[4]報道約69.6%卵泡膜細胞瘤合并不同程度的腹腔積液。本組病例中有8例伴有少量或者中量腹腔積液，10例伴有少量盆腔積液，筆者認為腹盆腔積液可能是由于腫瘤刺激腹膜及腫瘤過大引起靜脈回流障礙而導致。該病多為良性腫瘤，出現惡性變少見[5]。卵泡膜細胞瘤的瘤細胞呈梭形及短梭形，當腫瘤巨大時出現囊變壞死及黏液變性。文獻[6]報道，當腫瘤瘤體較小時密度多較均勻，瘤體較大時可出現條狀、片狀低密度影、甚至囊性變區，為腫瘤變性所致。

3.2卵泡膜細胞瘤影像學表現及病理基礎 卵巢卵泡膜細胞瘤的MR表現與病理特點密切相關。腫塊主要表現為盆腔附件區實性、囊實性病灶，邊界清，形態可呈類圓形、橢圓形、分葉狀。本組4例實性腫塊呈類圓形，切面灰白色或灰黃色，切面未見明顯囊變、壞死，質地硬；9例囊實性腫塊形態呈類圓形、橢圓形、分葉狀，質地韌；3例囊性病灶均較大，呈分葉狀、橢圓形，質地較軟，魚肉狀；其中后13例腫塊有不同程度囊變，呈大小不等的囊腔，內見淡黃色液體。腫塊體積越大，囊變區越大，囊壁光整，內見不規則分隔。筆者認為，MR圖像上出現的腫瘤不同表現只是疾病發展過程的某一特定時期而已，當腫瘤較小時主要由卵泡膜細胞組成，MR上表現為實質性腫塊，隨著腫瘤逐漸長大，其內出現不同程度囊變，而此時表現為實性腫塊伴囊變，隨著不斷囊變、壞死、黏液變，囊內壓力增大，導致分隔破壞，最終形成囊性腫塊，但腫瘤邊緣仍可見殘余大小不等的實質成分。腫瘤的強化程度與腫瘤的供血、腫瘤結構關系密切，Schmidt等[7]報道，在高水平雌激素刺激下，卵泡膜細胞瘤內可產生大量新生毛細血管網，但該血管不同于正常組織內血管，可形成大量動靜脈瘺。因此，增強掃描腫瘤各期均可見強化，但其強化程度為呈輕至中度，這是由于腫瘤的結構致密和攜帶對比劑的血液不能很快彌散有關，Bazot等[8]在對纖維卵泡膜細胞瘤的CT增強研究中,延遲15～20min掃描,腫瘤由平掃CT值45HU上升為65HU,支持上述觀點。卵泡膜細胞瘤由卵巢動脈供血，引流靜脈為卵巢靜脈。有學者[9]認為正常或增粗的卵巢靜脈進入盆腔腫塊，常提示腫塊來源于卵巢，此對腫瘤定位提供很大幫助。腫瘤細胞與纖維結構緊密排列，內脂質均勻、豐富，不同程度的囊變、黏液變，都是引起腫瘤DWI高信號原因。因此，本組16例腫塊DWI均呈高信號。

綜合文獻報道，筆者認為OT有以下特點：①多為盆腔單發腫塊，少數雙側發病。②類圓形或橢圓形，可為分葉狀，邊界清楚，大小不一。③多表現為實性或囊實性腫塊，較小時信號多較均勻，與子宮肌層相一致，腫瘤較大時易出現壞死、囊變。④因腫瘤內含有卵泡膜細胞及纖維成分比例的不同，MR上表現呈多樣性，T1WI上多呈稍低信號或等信號，T2WI信號多變，實性病灶多呈均勻等高信號，囊實性多呈不均勻稍高信號，而囊性病變呈高信號，周圍見少量等信號。⑤增強后腫瘤多數為輕-中度強化，其強化的程度的不同主要與腫瘤成分特別是纖維組織的含量不同有關。

3.3鑒別診斷 卵巢卵泡膜細胞瘤的MRI表現有一定特征性，但易與卵巢纖維瘤、顆粒細胞瘤、卵巢囊腺癌、卵巢囊腫、肌瘤等混淆。①卵巢纖維瘤：影像表現上往往難以區別，需要病理診斷加以鑒別，一般此類腫瘤較小，常伴有胸、腹水等，切除腫瘤后可自行消失。②顆粒細胞瘤：主要為囊實性腫塊，T2WI上信號較高，常伴有子宮增大及子宮內膜增厚，增強后強化程度較卵泡膜細胞瘤明顯，亦常伴有腹腔轉移等表現。③囊腺癌：形態不規則，囊壁及囊內分隔不規則，毛糙，常有軟組織結節伸入腔內。④卵巢囊腫：即巧克力囊腫，一般信號復雜，與經期密切相關，一般可見液平面，增強后強化不明顯，不伴有腹盆腔積液。⑤子宮漿膜下或闊韌帶肌瘤：多發生于50歲以下女性，可見有寬窄基底至帶蒂與子宮相連的實性腫塊，增強后強化較明顯，通常不合并腹水；其內可見斑點狀或條狀鈣化。結合患者年齡、臨床癥狀可在術前作出正確診斷，囊實性的卵泡膜細胞瘤MRI定性診斷有一定的困難。但MRI信號變化與病灶大小密切相關，對組織特征的判斷明顯優于CT，對定性診斷有較大幫助[10]。

總之，MRI檢查可以早期發現病變，對病變進行準確定位，清晰顯示病變的大小、形態及與周圍組織的關系，對卵泡膜細胞瘤的診斷有重要價值，但確診仍需要病理學及免疫組化檢查。

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2013-08-10