PFNA內固定治療老年股骨轉子間骨折38例療效分析

吳國林 陳紅衛 張根福 季向榮 趙鋼生 王子陽

PFNA內固定治療老年股骨轉子間骨折38例療效分析

吳國林 陳紅衛 張根福 季向榮 趙鋼生 王子陽

股骨轉子間骨折是一種常見的創傷，多發生于老年人，多數與骨質疏松有關，發病率有逐年上升的趨勢。近年來多主張早期行內固定治療。目前普遍使用的內固定器械主要有經典的動力髖螺釘（DHS）、伽瑪釘（Gamma釘）、股骨近端髓內釘（PFN）和股骨近端防旋髓內釘（PFNA）等。隨著國際（AO）股骨近端防旋髓內釘的問世及發展，PFNA的應用己被越來越多的骨科醫生所認同。筆者自2009-02—2011-08采用閉合復位PFNA內固定治療老年股骨轉子間骨折38例，取得較好療效，現報道并分析如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組38例患者中，男15例，女23例；年齡58～87歲，平均68.5歲；受傷至手術治療時間2～7d。受傷原因：摔倒跌傷21例，車輛事故傷12例，高處墜落傷5例。按AO的方法分型：A1型3例，A2型18例，A3型17例，均為閉合性骨折。

1.2 手術方法 患者平臥于骨科手術牽引床上，健側屈髖屈膝固定于外展位；患側輕度內收后固定于牽引架上，在C臂X線機監控下行骨折牽引閉合復位，復位滿意后消毒鋪巾。手術切口起自大轉子頂點上2cm處，向近端延伸3～6cm(視患者胖瘦而定)，再依據PFNA微創內固定技術要點[1]操作。

1.3 術后康復訓練 術后不需特殊的外固定或制動，加強生命體征監測、護理及相關疾病的治療。鼓勵患者麻醉過后開始股四頭肌舒縮及足趾屈伸鍛煉。3～4d后開始行髖、膝關節的主、被動活動。全身情況良好、骨折固定穩定者，1周后患肢可負重10～15kg扶拐下地行走；全身情況欠佳、骨折粉碎固定欠牢固者，可根據情況適當延遲。術后3～4周后依據骨折愈合情況，決定傷肢完全負重練習行走時間。

1.4 觀察項目與方法 術后6個月采用Harris髖關節評分標準，從疼痛、關節功能、關節運動、行走能力測試4個方面對髖關節進行評分，滿分為100分，分值≥90分者為優，80～89分為良，70～79分為可，＜70分為差。隨訪時進行X線攝片復查，觀察骨折愈合及復位情況。

2 結果

本組38例患者中，1例術后半年因腦血管意外等疾病死亡，1例失訪，其余36例術后獲10～28個月（平均19.6個月）隨訪。36例骨折均愈合，骨折愈合時間為8～16周（平均12.8周），無切口感染、血管神經損害，無螺釘切出、內固定器械斷裂等并發癥。術后發生髖內翻畸形1例，肢體短縮1例；Harris髖關節評分：疼痛（37.53±2.96）分，關節功能（13.42±2.10）分，關節運動（3.87±0.78）分，行走能力（28.47±3.20）分，總分（83.29±8.88）分；療效：優9例，良22例，可3例，差2例，優良率為86.11%。

3 討論

3.1 PFNA的特點 PFNA是國際內固定研究學會在PFN基礎上進一步改進的股骨內固定系統，設計上更趨合理，較好克服了PFN和Gamma釘的缺點。PFNA遠近端直徑略小一些，更接近股骨近端髓腔的解剖形態；螺旋刀片取代了傳統的2枚螺釘，可有效防止術后“Z”效應的發生；刀片是擊入而非旋入，增加了內置物與股骨頭之間的把持力；螺旋刀片可以自動鎖定，可維持主釘與刀片之間的角穩定，有良好的抗旋轉及抗螺旋刀片滑出能力。黃偉杰等[2]認為螺旋刀片順時針旋轉壓緊松質骨而形成的釘道，其橫截面積為26.7mm2，明顯提高了刀片周圍骨質的密度和把持力，能很好地防止股骨頭頸的旋轉和塌陷，對骨質疏松患者尤其有利。呂鵬等[3]認為PFNA是針對老年骨質疏松骨折而設計的髖部髓內釘，依靠螺旋刀片可實現抗旋轉和穩定支撐作用。本組患者使用后療效優良率為86.11%，療效為滿意，因此筆者認為PFNA適用于各型股骨轉子間骨折患者（除老年不穩定型骨折外），特別對骨質疏松的患者有較明顯優勢。但隨著PFNA在臨床上推廣及應用，其缺點也逐步顯現出來。PFNA近端直徑相對較粗，術中常導致股骨近端劈裂；螺旋刀片敲擊進入股骨頭，敲擊時易造成骨折斷端分離，可能引起術后骨不愈合或延遲愈合；大轉子嚴重粉碎骨折伴有嚴重骨質疏松的患者，有增加骨折端不穩定的趨勢；骨折端分離較大，復位和置釘均較困難，且不能產生足夠的錨合力，容易切割股骨頭、頸而發生脫釘[4]；術后患髖出現疼痛的比例較高，易引起髖關節活動受限。李慧武等[5]應用PFNA治療股骨轉子間骨折112例，術中敲擊螺旋刀片過程中造成骨折斷端不同程度移位或分離34例，隨訪90例中7例發生延遲愈合。馮衛等[6]發現在將PFNA導入重建后的股骨髓腔時，術中外側骨皮質的丟失極易導致股骨近端外側壁劈裂。王文岳[7]等采用閉合復位PFNA內固定治療30例股骨逆轉子間骨折，術后發現5例髖部疼痛，2例大腿外側疼痛，1例合并同側脛骨平臺骨折的患者膝關節屈曲功能受限，1例合并同側髖臼及骨盆骨折的患者髖關節功能受限。本組患者發生髖內翻畸形1例，肢體短縮1例，與骨折移位大，術中復位欠佳，以及患者骨質嚴重疏松、過早負重有關。

3.2 PFNA內固定手術治療的要點 （1）患者平臥于骨科手術牽引床上，健肢屈髖屈膝外展位固定?；贾贑臂X線機透視下外展、內旋、內收牽引復位，當至少有兩個平面達滿意復位后，下肢維持輕度內收位牽引固定，可維持術中復位效果和減少置釘難度。（2）手術切口起自大轉子頂點上2cm處向近端延伸3～6cm（視患者胖瘦而定），于大轉子頂點稍偏外插導針入股骨髓腔（可透視確定），可更好地保證近端插入的PFNA主釘位于髓腔中。（3）向股骨頸內打入的導針，其頂點應盡量位于股骨頭關節面的下方，過深則小的骨屑可能沿釘道進入關節腔，過淺則螺旋刀片沿導針打入過程中位置可能發生偏移。（4）選擇長度合適的股骨頸螺釘，螺釘頭尖端距股骨頭關節面0.5～1cm，在股骨頸中下1/3部位擰入，使螺釘位于股骨矩內，該區域骨密度相對較高，把持力較強，可減少螺旋刀片切割和松動的發生率[8-9]?？傊?，手術的關鍵是掌握手術技巧，規范手術操作，在打入螺旋刀片前對骨折進行良好的復位及臨時固定，切不可期待術中用髓內釘來糾正。骨折復位盡可能一步到位，重復、過度的操作不僅會加重患者的創傷和痛苦，還會增加骨折近端內側、后側的穩定結構的丟失，引起術后斷釘、骨折再移位等并發癥的發生。同時，術中打入的螺旋刀片深度不宜過深，并要求一次成功，這需要術者有良好的手術技巧。

綜上所述，PFNA具有創傷小、固定牢靠等優點，基本上能滿足股骨轉子間骨折內固定的要求。它既保持了國際堅強固定的理念，又體現到生物力學固定方式和微創外科的精髓[10]。根據筆者的經驗，對股骨矩及力學穩定性未受破壞的股骨轉子間骨折，DHS內固定仍是目前較為常用的內固定方法；但對于合并癥較多的不穩定型股骨轉子間骨折老年患者，特別是骨折粉碎嚴重、伴骨質疏松患者PFNA內固定是一種值得提倡的手術方法。

[1]陳雁西,梅炯,畢剛,等.PFNA治療股骨轉子間伴或不伴外側壁骨折的療效分析[J].中華骨科雜志,2012,32（7）：614-617.

[2]黃偉杰,羅濤,沈波,等.股骨近端防旋髓內釘內固定治療股骨轉子間骨折的并發癥分析[J].中華創傷骨科雜志,2010,12（8）：790-792.

[3]呂鵬,曹立峰,何久盛,等.亞洲型髓內髖部螺釘治療不穩定股骨轉子間骨折的初步報告[J].中華創傷骨科雜志,2010,12(9)：896-898.

[4] 宋垣赫,楊衛良,薛冰.三種方法治療老年股骨轉子間骨折的臨床比較研究[J].中華創傷骨科雜志,2010,12（5）：437-441.

[5]李慧武,孫月華,史定偉,等.股骨近端防旋髓內釘治療老年股骨轉子間骨折112例[J].中華創傷雜志,2011,27（11）：990-994.

[6]馮衛,余斌,郝廷,等.三種股骨近端髓內固定系統與國人股骨近端的形態學匹配性研究[J].中華創傷骨科雜志,2011,13（11）：1029-1033.

[7]王文岳,楊天府,方躍,等.防旋股骨近端髓內釘治療股骨逆轉子間骨折[J].中國修復重建外科雜志,2009,23（11）：1306-1310.

[8]莊云強,吳丹海,毛偉明,等.影像學判斷股骨近端髓內釘股骨頸內置釘合理性的探討[J].浙江醫學,2011,33（11）：1669-1670.

[9]曲巧格,王杰華,游小軍.轉子間骨折固定失效13例臨床分析[J].中國骨傷,2009,22（9）：702-703.

[10]Mereddy P,Kamath S,Ramakrishnan M,et al.The AO/ASIF proximal nailantirotation(PFNA)：a new design for the treatmentofunstable proximal femoral fractures[J].Injury,2009,40(4)：428-432.

2013-02-26）

（本文編輯：沈叔洪）

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陳紅衛，E-mail：chw6988@yahoo.com.cn