維生素K缺乏癥選擇脫水劑應用的時機1例體會

殷伏生，王香梅，黃玉柱，崔北勇，安海艷，高璐璐

維生素K缺乏癥是嬰兒出血和死亡的重要原因，嚴重危害嬰兒健康，應當引起臨床醫生的高度重視。由于臨床醫生對于本病認識不足，誤診病例不少見，有的病例報告誤診率達90%[1]。筆者治療1例維生素K缺乏癥伴顱內出血患兒，由于脫水劑治療選擇適當的時機而獲成功，現報道如下。

1 病例資料

患兒，女，出生43 d。因“拒乳、面色蒼白8 h伴抽搐10 min”于2013-09-13入院。晨起患兒拒乳，3 h后就診，當地擬“黃疸待查，敗血癥?”收住院，家長拒絕。發病6 h仍拒乳且面色蒼白加重，大約經過2 h來到本院。母乳喂養。平素體健，父母體健。查體：體溫36.1 ℃，脈搏132次/min，呼吸34次/min，體質量3.5 kg。淺昏迷，精神差；皮膚黏膜無出血點，面色蒼白，前囟飽滿。心音有力，心律齊，心尖部Ⅲ級雜音；肺部無啰音。腹部柔軟，肝臟右肋下3 cm，質地軟，邊緣光滑；未觸及包塊；肢體肌張力高。肝腎功能、心肌酶譜及血氣分析均無異常。血清總膽紅素79.44 μmol/L，間接膽紅素46.1 μmol/L；葡萄糖6.09 mmol/L，K+4.32 mmol/L，Na+125.0 mmol/L，Cl-82.39 mmol/L，Ca2+2.40 mmol/L；凝血酶原時間(PT)20.16 s，活化部分凝血活酶時間(APTT)54.19 s，國際標準化比值(INH)1.51；血紅蛋白54 g/L，紅細胞1.86×1012/L，白細胞11.9×109/L，血小板810×109/L，紅細胞壓積0.18。入院立即靜脈注射維生素K15 mg，呋塞米4 mg利尿降顱壓及苯巴比妥35 mg鎮靜止驚。頭顱CT提示，左側硬膜下血腫。診斷維生素K缺乏癥伴顱內出血、重度貧血、低鈉低氯血癥。輸注紅細胞懸液、血漿及維持內環境穩定等綜合治療。維生素K補充17 h后復查PT 11.63 s，APTT 26.31 s，INH 0.90。提示凝血功能已正常；即加用甘露醇每次0.3 g/kg，間隔6 h靜脈滴注；逐漸減量并間隔8 h靜脈滴注1次；共計用4 d。復查血紅蛋白107 g/L，紅細胞3.36×1012/L，白細胞14.8×109/L，血小板731×109/L，紅細胞壓積0.32。頭顱CT：左側硬膜下積液。住院7 d，治愈出院。隨訪至今，患兒已3個月余，會微笑、抬頭及翻身，發育正常。

2 討論

當維生素K缺乏時，凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ前體蛋白不能被羧化，只能作為無活性蛋白存在，繼而導致凝血功能障礙而發生出血[2]。遲發性維生素K缺乏是指發生在出生8 d后的維生素K缺乏性出血，多發生在出生后2周至2個月[3]；尤其顱內出血多見，病情多急驟兇險，預后多遺留明顯的神經系統后遺癥[2-6]。由于維生素K缺乏性出血的發病率低，起病突然且輕重程度不一，目前很少有以循證醫學證據為基礎的研究探討嬰兒維生素K缺乏性出血最佳治療方案[2]。根據患兒起病急驟，出血、迅速表現貧血，意識障礙、前囟飽滿、頻繁嘔吐等顱內壓增高表現，臨床診斷應高度考慮本病[4]。頭顱CT檢查方便、快速、無創傷，所以應為本病首選檢查[5]。筆者認為本病不必等待實驗室檢查及頭顱CT結果，應立即補充維生素K，再結合實驗室及影像學檢查結果明確診斷。根據貧血情況準備輸注紅細胞懸液和血漿，以盡快糾正貧血及提高維生素K依賴性凝血因子的水平。早期診斷是關鍵，如對本病易致顱內出血認識不夠、警惕性不高，延誤早期診斷時機，將嚴重影響本癥預后[6]。因為維生素K治療5～7 h其依賴因子的活性增高可至正常的75%～100%，24 h后出血可完全停止[1]。本病靜脈注射維生素K后5～7 h以內，若有顱內壓增高表現明顯，可以加用呋塞米利尿降顱壓，苯巴比妥鎮靜止驚；5～7 h以后可給予小劑量甘露醇(每次0.25～0.5 g/kg，30 min靜脈滴注)較為安全，以避免因顱內壓波動導致顱內再出血。

筆者認為本癥入院應立即靜脈注射維生素K，顱內壓高用苯巴比妥鈉止驚及呋塞米利尿降顱壓。本例維生素K補充17 h(至少5～7 h后)復查凝血功能已正常，再給予小劑量甘露醇，可以盡量避免顱內再出血。本例預后良好，除用藥時機恰當，也與顱內出血部位及出血量有關。本癥應當引起臨床醫生的高度重視。

[1] 黃玉柱，楊惠泉，冷建武，等.嬰兒遲發性維生素K缺乏癥的臨床觀察[J].中國臨床實用醫學，2009，3(6)：55-56.

[2] 張冰玉，金潤銘.嬰兒維生素K缺乏癥診斷與治療[J].中國實用兒科雜志，2013，28(9)：665-668.

[3] 高艷華，劉樹江.嬰幼兒遲發型維生素K缺乏癥23例的臨床分析[J].中國社區醫師：醫學專業，2013，15(2)：170.

[4] 朱志輝.微創穿刺治療20例嬰兒維生素K缺乏性硬腦膜下血腫的臨床體會[J].中國醫師進修雜志，2013，36(17)：68-69.

[5] 李香玲，王書堂.嬰兒晚發性維生素K缺乏顱內出血的CT表現及預防[J].中國小兒急救醫學，2011，18(3)：259-260.

[6] 張瑾.晚發性維生素K缺乏所至顱內出血4例臨床分析[J].包頭醫學院學報，2011，27(2)：82，92.