任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練對(duì)痙攣型腦性癱瘓兒童的平衡控制影響

張春陽(yáng)，龐偉，范艷萍，譚麗萍，張偉

腦性癱瘓(簡(jiǎn)稱腦癱)，是小兒最常見的致殘?jiān)蛑籟1]，患兒由于腦部高級(jí)中樞病變，破壞了正常神經(jīng)突觸聯(lián)系，失去對(duì)低級(jí)中樞的控制，出現(xiàn)機(jī)體平衡功能失調(diào)，肌肉力量及肌群間相互協(xié)調(diào)收縮功能喪失等癥狀，腦癱患兒平衡功能失調(diào)一方面會(huì)增加患兒心里負(fù)擔(dān)與恐懼感，另一方面獨(dú)立立位及立位平衡是幼兒發(fā)育的里程碑，獨(dú)立立位也是向行走、跑、跳發(fā)育過程的必經(jīng)階段。

近年來(lái)對(duì)于平衡功能的訓(xùn)練越來(lái)越受到康復(fù)界的關(guān)注，任務(wù)導(dǎo)向性方法是基于運(yùn)動(dòng)控制原理，要求患者針對(duì)感覺、知覺、運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知損傷形成適合功能任務(wù)需要的動(dòng)作模式。在腦癱患兒的康復(fù)訓(xùn)練中，本文通過應(yīng)用任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練聯(lián)合常規(guī)康復(fù)治療對(duì)痙攣型腦癱患兒進(jìn)行姿勢(shì)控制及平衡功能訓(xùn)練并觀察治療結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013-03/09在黑龍江省小兒腦癱防治療育中心收治門診及住院治療痙攣型腦癱患兒50例，其中男36例，女14例，年齡3～12歲，將其采用區(qū)組隨機(jī)化方法分為觀察組和對(duì)照組各25例，觀察組男17例，女8例；年齡3～12歲。對(duì)照組男19例，女6例；年齡2～12歲。兩組患兒在年齡、性別方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 均符合2006-08在長(zhǎng)沙召開的全國(guó)小兒腦癱學(xué)術(shù)研討會(huì)制定的診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合腦癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡2～12歲；(3)隨訪3個(gè)月且資料完整；(4)獨(dú)站30 s以上且能很好配合訓(xùn)練的痙攣型腦癱患兒；(5)監(jiān)護(hù)人及患兒知情同意且患兒配合治療。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)神經(jīng)、遺傳代謝性疾病等進(jìn)行性疾病所致的中樞性運(yùn)動(dòng)障礙患兒；(2)合并有嚴(yán)重癲癇、視覺障礙、語(yǔ)言損害；(3)合并嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器的器質(zhì)性疾病患兒不適合參與訓(xùn)練者。

1.5 治療方法 常規(guī)康復(fù)治療包括針灸按摩、作業(yè)療法、運(yùn)動(dòng)療法，治療時(shí)間、治療量根據(jù)對(duì)象的具體情況和實(shí)際需要設(shè)定，運(yùn)動(dòng)療法以Bobath療法為主：(1)關(guān)節(jié)的被動(dòng)性訓(xùn)練包括肌力及肌張力訓(xùn)練；(2)從大支持基底開始逐漸過渡到小支持基底；(3)關(guān)鍵點(diǎn)控制與體位轉(zhuǎn)換訓(xùn)練。對(duì)照組采用常規(guī)運(yùn)動(dòng)療法訓(xùn)練。觀察組在運(yùn)動(dòng)療法中抽出10～15 min進(jìn)行任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練每日1次，每周5 d，3個(gè)月為1個(gè)療程。任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練時(shí)治療師根據(jù)功能障礙的特點(diǎn)選擇訓(xùn)練內(nèi)容，確保每次訓(xùn)練使患兒處于平衡和失衡的臨界狀態(tài)，具體治療方法包括：(1)坐位平衡訓(xùn)練：坐在平衡板伸手夠物，坐位姿勢(shì)的調(diào)整與軀干控制，側(cè)坐位狀態(tài)伸手購(gòu)物(此時(shí)可以交換雙手練習(xí))，側(cè)坐位狀態(tài)下玩耍；(2)跪立位平衡訓(xùn)練：雙膝立位下軀干旋轉(zhuǎn)找物，單膝立位的軀干旋轉(zhuǎn)與姿勢(shì)控制，治療師可讓患兒跪在不同平面下練習(xí)；(3)站立平衡練習(xí)：①可讓患兒站在鏡子面前，通過鏡子上的標(biāo)志物調(diào)整姿勢(shì)與軀干控制訓(xùn)練；②讓患兒站立位的情況下基低面可從大到小訓(xùn)練，站立面的材質(zhì)由硬到軟，站立時(shí)可以播放不同的背景音樂(兒歌或現(xiàn)實(shí)生活中的場(chǎng)景音)通過感知覺刺激患兒，站立姿勢(shì)的伸手取物，彎腰取物等姿勢(shì)控制訓(xùn)練。引導(dǎo)患兒主動(dòng)參與訓(xùn)練，將訓(xùn)練向現(xiàn)實(shí)生活轉(zhuǎn)移，保證患兒將所學(xué)的技能運(yùn)用于正常生活并指導(dǎo)家庭康復(fù)，使學(xué)習(xí)保持持續(xù)和伸入[2]。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 Rivermead活動(dòng)指數(shù)評(píng)定 兩組患兒治療初期及治療后分別進(jìn)行一次評(píng)定。Rivermead活動(dòng)指數(shù)(簡(jiǎn)稱RMI)本文采用15項(xiàng)活動(dòng)量化活動(dòng)功能，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括床上翻身、臥位轉(zhuǎn)移、坐位平衡、坐站轉(zhuǎn)移、無(wú)支持下站立、轉(zhuǎn)移、室內(nèi)步行、上下樓梯、室外平地步行、無(wú)輔助下室內(nèi)步行、從地面拾起東西、上下臺(tái)階。由患兒家屬評(píng)分(回答是1分，否0分)，總分15分。

1.6.2 Berg平衡測(cè)試量表 兩組患兒治療初期及末期分別進(jìn)行一次評(píng)定。評(píng)價(jià)人員需要向患兒解釋或示范動(dòng)作。得分高表明平衡功能好,<40分,提示有跌倒的危險(xiǎn)性;為方便分析總分在0～20分區(qū)間提示移動(dòng)需要輔助器械如輪椅等，總分在21～40分區(qū)間可輔助下步行，總分在41～56分區(qū)間提示可完全獨(dú)立。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)(自擬) 療程為3個(gè)月，治療前、后分別對(duì)患兒進(jìn)行Rivermead活動(dòng)指數(shù)、Berg平衡量表評(píng)分評(píng)價(jià)，治療后得分均較治療前有提高為有效，否則為無(wú)效。

2 結(jié)果

2.1 治療前后Rivermead活動(dòng)指數(shù)評(píng)定評(píng)分 見表1。

表1 治療前后Rivermead活動(dòng)指數(shù)評(píng)定結(jié)果

注：與對(duì)照組比較，at=2.73,P<0.01；與治療前比較，bt=-7.95，-2.40，P<0.05。

表1結(jié)果顯示，兩組患兒治療后Rivermead活動(dòng)指數(shù)評(píng)定均較治療前有所提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組療效明顯好于對(duì)照組，差異有顯著性意義(P<0.01)。

2.2 治療前后Berg平衡量表評(píng)分結(jié)果 見表2。

表2 兩組患兒治療前后Berg平衡量表評(píng)分結(jié)果

注：與對(duì)照組比較，at=4.26,P<0.05；與治療前比較，bt=-7.38，-3.29，P<0.05。

表2結(jié)果顯示，兩組患兒治療后Berg平衡量表分值較治療前分值有所提高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組患兒Berg平衡量表改善明顯優(yōu)于對(duì)照組療效，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

平衡指根據(jù)視覺、前庭覺和本體感覺等多感覺輸入，當(dāng)運(yùn)動(dòng)或受到外力作用時(shí)調(diào)整和維持姿勢(shì)穩(wěn)定的能力[3]。而腦癱患兒主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)控制障礙及姿勢(shì)異常[4]，RMI評(píng)價(jià)簡(jiǎn)單、快速，本測(cè)試國(guó)外已廣泛應(yīng)用，且有數(shù)據(jù)證明其評(píng)價(jià)活動(dòng)功能為有效和可靠的測(cè)試。Berg平衡量表有許多優(yōu)點(diǎn),可以對(duì)患兒的靜、動(dòng)態(tài)平衡的兩個(gè)基本類別進(jìn)行測(cè)試，更能夠全面反映腦癱兒童的平衡功能[5，6]。評(píng)定內(nèi)容包括：站起、獨(dú)站、獨(dú)坐、坐下、轉(zhuǎn)移、閉眼站立、雙腳并攏站立、前臂前伸、從地面拾物、轉(zhuǎn)身向后看、轉(zhuǎn)身一周、雙足交替踏臺(tái)階、兩腳并攏前后站立、單腿站立等14個(gè)項(xiàng)目[6]。Berg平衡量表是國(guó)內(nèi)外應(yīng)用非常普遍的平衡功能檢測(cè)量表,主要測(cè)試中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的平衡功能[7，9]。痙攣型雙癱患兒立位時(shí)異常模式為：足尖支持身體(常伴足外翻)，髖、膝關(guān)節(jié)屈曲，下肢內(nèi)收、內(nèi)旋，身體重心后傾，為保持平衡基底支持面積過大。平衡功能的改善有利于患兒整體運(yùn)動(dòng)能力的恢復(fù)，軀干控制能力提高，髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)的控制能力及運(yùn)動(dòng)能力就容易產(chǎn)生[10]。如立位平衡的建立能讓患兒在日常生活中有足夠的安全感，為其功能性獨(dú)走的發(fā)育具有里程碑的作用。

目前針對(duì)腦癱患兒的平衡訓(xùn)練技術(shù)很多，但臨床上較常用的是Bobath平衡訓(xùn)練法，其為神經(jīng)發(fā)育學(xué)療法的一種，在改善肌張力及矯正異常姿勢(shì)有一定效果，但目前還沒有強(qiáng)有力的證據(jù)說(shuō)明神經(jīng)發(fā)育性療法可以使腦癱患兒功能性運(yùn)動(dòng)技巧恢復(fù)，因其通過關(guān)鍵點(diǎn)控制誘發(fā)的運(yùn)動(dòng)多為反射性而非功能性[11]。任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練在國(guó)外已得到廣泛認(rèn)可，以運(yùn)動(dòng)控制為基本原理，提示治療應(yīng)重新訓(xùn)練對(duì)功能性任務(wù)重要的動(dòng)作，不是僅僅單獨(dú)重新訓(xùn)練特定的肌肉。具體步驟為:首先通過完成作業(yè)來(lái)觀察分析缺失的基本成分及其異常姿勢(shì)，針對(duì)缺失的動(dòng)作成分及異常姿勢(shì)設(shè)計(jì)相應(yīng)的任務(wù)或動(dòng)作，依據(jù)個(gè)體化治療原則，設(shè)計(jì)作業(yè)并反復(fù)練習(xí)，指導(dǎo)家庭康復(fù)，保證患兒將所學(xué)的運(yùn)動(dòng)技能應(yīng)用于日常生活之中，使學(xué)習(xí)持續(xù)和深入[12]。例如站立位訓(xùn)練時(shí)可以讓患兒站在鏡子面前，通過視覺反饋?zhàn)尰純哼M(jìn)行姿勢(shì)控制[13，14]；坐位平衡訓(xùn)練時(shí)可以雙手接住不同方向拋來(lái)的球；任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練強(qiáng)度目標(biāo)及任務(wù)的具體性而非抽象性，比如單腿跨越欄桿是一項(xiàng)具體的任務(wù)，操作時(shí)涉及觸覺和視覺的輸入，大腦通過對(duì)觸覺和視覺信息的判斷和整合，對(duì)下級(jí)運(yùn)動(dòng)中樞的進(jìn)行有效支配，再經(jīng)過失敗和成功的反饋，不斷調(diào)整運(yùn)動(dòng)模式，形成優(yōu)化的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)和運(yùn)動(dòng)程序促進(jìn)發(fā)展適應(yīng)能力，反饋能力和協(xié)調(diào)能力，如果僅僅做下肢的抬腿練習(xí)而無(wú)具體目標(biāo)，就會(huì)失去上述綜合信息的輸入和整合，運(yùn)動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)也將變成一項(xiàng)空泛的關(guān)節(jié)活動(dòng)[15],所以需進(jìn)行任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練，以向現(xiàn)實(shí)生活中轉(zhuǎn)化[8]。

此療法不足之處在于患兒如果沒有出現(xiàn)某關(guān)節(jié)的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)之前，需要首先進(jìn)行易化技術(shù)、電刺激等促進(jìn)或誘發(fā)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的產(chǎn)生。所以還是應(yīng)該依據(jù)患兒情況應(yīng)用綜合療法來(lái)提供患兒的運(yùn)動(dòng)功能。本研究結(jié)果說(shuō)明,兩組患兒在經(jīng)過康復(fù)治療后Rivermead活動(dòng)指數(shù)評(píng)定及Berg平衡量表評(píng)分均較高于治療前，但觀察組的差異性較對(duì)照組明顯，提示任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練結(jié)合神經(jīng)易化技術(shù)能更有效的提高痙攣型腦癱患兒的平衡功能，為指導(dǎo)臨床治療，更好的促進(jìn)腦癱患兒的康復(fù)治療有一定指導(dǎo)意義。

[1] 陳秀潔，李樹春.小兒腦性癱瘓的定義，分型和診斷條件[J].中國(guó)物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2007,29(5):309.

[2] 黃真.“運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)”相關(guān)理論及其在腦性癱瘓康復(fù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2007,22(7)：652.

[3] 燕鐵斌,竇祖林.實(shí)用癱瘓康復(fù)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1999：134.

[4] 李曉捷.實(shí)用小兒腦性癱瘓康復(fù)治療技術(shù)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:7.

[5] Collen FM,Wade DT,Robb GF,et al.The rivermead mobility index:a further development of the rivermead motor assessment.Int disabil studies,2004,13:50-54.

[6] 金冬梅，燕鐵斌，曾海輝.Berg平衡量表的效度和信度研究[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2003,18(1):25-27.

[7] Walker C,Brouwer BJ,Culham EG.Use of visual feed-back in retraining balance following acute stroke[J].Phys Ther,2000,80:886-895.

[8] Bateman A,Culpan FJ,Pickering AD.The effect of aero-bic training on rehabilitation outcomes after recent severe brain injury:a randomized controlled evaluation[J].Arch Phys Med Rehabil,2001,82:174-182.

[9] Creel GL,Light KE,Thigpen MT.Concurrent and con-struct validity of scores on the timed movement battery[J].Phys Ther,2001,81:789-798.

[10] Leroux A, Pinet H,Nadeau S,et al.Task-oriented intervention in chronic stroke:changes in clinical and laboratory measures of balance and mobility[J].Am J Phys Med Rehabil，2006,85(10):820-830.

[11] Page SJ.Intensity versus task-specificity after stroke how important is intensity[J].Am J Phys Med Rehabil,2003,82(9):730.

[12] van der Fitz I,Klip A,van Eykern L,et al.Postural adjustments accompanying fast pointing movements in standing,sitting and lying adults[J].Experimental Brain Research，1998，120:202-216.

[13] Jang SH,Kin YH,Cho SH,et al.Cortical reorganization induced by task-orientde training in chronoc hemiplegic stroke patients[J].Neuroreport,2003,14(1):137.

[14] Garry MI,Kamen G,Nordstrom MH.Hemispheric difference in the relationship between corticemotor excitability changes following a fine-motor task and motor learning[J].J Neurophysio，2004,91(4):1570.

[15] Shepherd RB,Carr JH,Alision JA,et al.A randomized controlled trial of the effects of intensive sit-to-stand training after rencent traumatic brain injury on sit-to-stand performance[J].Clin Rehabil,2003,17(4):355.