大劑量丙種球蛋白與甲基潑尼松龍在重癥手足口病的早期應用

田茂強，張太海

手足口病是由多種腸道病毒感染引起的急性傳染病，主要通過消化道、呼吸道和密切接觸傳播，傳播速度快，傳染性強，輕癥病例預后良好，重癥病例死亡率較高。因目前尚無有效的抗病毒藥，國內專家不主張在重癥手足口病的早期使用激素及丙種球蛋白治療。為降低死亡率，提高治愈率，本科對收治的56例重癥手足口病住院患兒在綜合治療的基礎上早期加用大劑量丙種球蛋白與甲基潑尼松龍治療，未出現死亡病例，有效地阻斷了從重型向危重型的轉化，療效顯著，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012-09/2013-08銅仁市人民醫院兒一科共收治重癥手足口病56例，其中男31例，女25例；年齡4個月至3歲38例，～6歲18例；發病季節，1～3月7例，4～6月12例，7～9月24例，10～12月13例。

1.2 診斷標準 根據國家衛生部辦公廳關于印發《手足口病診療指南(2010年版)》的重癥手足口病診斷標準[1]。

1.3 納入標準 (1)符合重癥手足口病的診斷標準；(2)年齡≤6歲；(3)居住地有手足口病流行或與手足口病患兒有密切接觸，皰疹不典型，但出現持續發熱(體溫>38.5 ℃)，治療效果較差；(4)患兒家屬簽署知情同意書。

1.4 排除標準 (1)呼吸道或消化道感染合并熱性驚厥；(2)顱內感染，如化膿性腦膜炎、結核性腦膜炎等；(3)仍在治療中的癲癇或低鈣血癥等。

1.5 治療方法 56例重癥手足口患兒在抗病毒、降顱內壓等治療的基礎上，立即加用大劑量丙種球蛋白與甲基潑尼松龍治療，靜脈注射丙種球蛋白1.0 g/(kg·d)，連用2 d，甲強龍1～2 mg/(kg·d)，2～5 d后減量或停用。

1.6 觀察指標 應用大劑量丙種球蛋白與甲基潑尼松龍后應觀察患兒體溫及神志改變，有無驚跳、抽搐、嗜睡、肢體抖動、出冷汗、四肢冰涼等。

1.7 療效判定標準 以有無發熱、驚跳、抽搐、嗜睡、肢體抖動、出冷汗、四肢冰涼以及皰疹是否減輕或有無新的皰疹出現等為療效判定標準[1]。

2 結果

2.1 治療結果 56例患兒經及時加用大劑量丙種球蛋白與甲基潑尼松龍治療，未出現病情從重型發展至危重型，全部治愈出院，且無藥物不良反應發生。

2.2 癥狀恢復及住院時間 經臨床觀察，應用大劑量丙種球蛋白與甲基潑尼松龍治療后，所有病例24 h內無驚跳、肢體抖動、嗜睡、出冷汗等，四肢變暖；51例24 h內體溫降至正常，5例體溫下降，24～48 h內體溫恢復正常。平均住院時間(10±3)d。

3 討論

手足口病主要是由腸道病毒CoxA16、EV71等引起的丙類傳染病，全年均有發生[2]，多見于嬰幼兒，主要表現為發熱和手、足、口腔、肛周等部位皮疹，輕癥病例預后良好且多呈自限性，重癥病例多為EV71所致，因目前尚無有效抗病毒藥，且從重型到危重型病情變化迅猛，故死亡率極高。據統計，近幾年國內每年都有數百例患兒死于重癥手足口病。本科2012-09之前死亡的4例重癥手足口病，從神經系統受累期(即肢體抖動、眼球震顫、出冷汗、反復嘔吐)到氣促、口唇發紺、雙肺大量濕性啰音、心力衰竭等，少則數小時，多則2 d左右，最后雖經靜脈滴注大劑量丙種球蛋白、甲基潑尼松龍，以及氣管插管、機械通氣等搶救，但為時已晚。因此早期識別重癥患者并及時治療是降低死亡率的關鍵[3]。根據國家衛生部“腸道病毒71型感染重癥病例臨床救治專家共識(2011年版)”，神經系統受累期一般不主張使用大劑量丙種球蛋白和糖皮質激素，在心肺功能衰竭前期及心肺功能衰竭期可使用大劑量丙種球蛋白及酌情給予糖皮質激素治療。由于條件有限，為防止手足口病危重型病例發生，從2012-09開始，本院對持續發熱(體溫>38.5 ℃)3 d以上，經抗感染及對癥處理效果較差，或表現出現神經系統受累期表現的手足口病住院患兒，立即加用大劑量丙種球蛋白和糖皮質激素治療。因為丙種球蛋白含有廣譜抗病毒、細菌或其他病原體的IgG抗體，可早期阻止病毒在體內復制，刺激機體產生相應的抗病毒抗體，緩解高濃度病毒血癥對機體的損傷；大劑量甲基潑尼松龍具有強烈的非特異性免疫抑制作用，可防止血中免疫活性細胞和血清中有害因子對中樞神經系統的損害，且作為目前治療手足口病的主要藥物，其顯著效果已得證明[4]。

本研究結果顯示，在重癥手足口病病例中，及時加用大劑量丙種球蛋白和甲基潑尼松龍沖擊治療，可有效地阻斷手足口病從重型向危重型發展。因此，筆者認為，對重癥手足口病若做到早發現、早期及時加用大劑量丙種球蛋白與甲基潑尼松龍沖擊治療，可明顯提高治愈率、降低死亡率。

[1] 衛生部辦公廳關于印發《手足口病診療指南(2010年版)》的通知[EB/OL].(2010-04-06)[2010-06-01]http：//www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s3586/201004/46884.htm.

[2] 萬俊峰，孫良，朱理業，等.安徽省阜陽市2008～2010年手足口病疫情流行病學分析[J].安徽醫學，2011，32(12)：1977-1979.

[3] 謝金純，林廣裕，陸學東，等.手足口病患兒血清細胞因子水平及其與病情的相關性[J].中華實用兒科臨床雜志，2013，28(10)：756-759.

[4] 乃遠福，馮尚克，崔小鋒，等.重癥手足口病院前急救的干預研究[J].中華醫院感染學雜志，2013，23(5)：1097-1099.