從濕熱論治小兒幽門螺旋桿菌感染之胃炎述評

陳黎

幽門螺旋桿菌(HP)是一種革蘭陰性螺旋桿菌，通過口-口或糞-口途徑傳播，在胃上皮細(xì)胞定居繁殖，直接破壞胃黏膜屏障，導(dǎo)致胃黏膜損傷。幽門螺旋桿菌感染是小兒慢性活動性胃炎，消化性潰瘍等疾病的重要致病因素，而再發(fā)性腹痛又是其主要的臨床表現(xiàn)[1]。兒童感染HP還可能導(dǎo)致生長發(fā)育遲緩、營養(yǎng)不良、營養(yǎng)性缺鐵性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜等[2]。

1 病因病機

小兒“脾常不足”，素體脾虛，或久病遷延不愈，或喂養(yǎng)不當(dāng)，任意縱兒所好，造成偏食、挑食、過食，損傷脾胃，脾胃虛弱。邪之所湊其氣必虛，邪隨其氣而為諸病，幽門螺旋桿菌(濕熱邪)易由口而入，感染引發(fā)胃炎。《濕熱病篇》曰“濕熱之邪由口鼻者，十之八九。陽明為水谷之海，太陰為濕之臟，故多陽明、太陰受病。”濕熱互結(jié)中焦，濕阻遏氣機，氣不升降，胃氣不和，不通則痛；熱燔灼腐肉，胃部組織的紅腫化膿。臨床證候以腹痛為主癥，因濕性黏膩，病勢纏綿，故疼痛纏綿反復(fù)。葉天士云“陽旺之軀，胃濕恒多，陰盛之體，脾濕亦不少”“中氣實則病在陽明，中氣虛則病在太陰。”由于濕熱邪氣致病兼有濕邪和熱邪的性質(zhì)，同時機體脾胃陽氣的盛衰也決定濕熱的轉(zhuǎn)化，濕熱有偏濕及偏熱之不同，臨床上可伴惡心、嘔吐、口臭、納呆、胃痞、腹脹、腹瀉等不同的證候。

脾胃互為表里，脾主運化，胃主受納腐熟；脾主升，胃主降，脾升胃降，燥濕相濟。濕熱之邪犯于中焦，脾胃虛寒之體濕邪偏盛，或平素家長追求高營養(yǎng)，小兒過食肥甘厚膩，易濕熱交蒸。濕熱互結(jié)，氣不升降，胃氣不和，致脾胃升降失常。《素問·至真要大論》云：“濕淫于內(nèi)，……以苦燥之，以淡泄之，……濕上甚而熱，治之苦溫，佐以甘辛。”《素問·至真要大論》又曰：“陽明之復(fù)，治以辛溫，佐以苦甘，以辛泄之, 以苦下之。”脾以升為健，胃以降為和，脾病多用益氣升清，胃病多用和降法，升降相因，以和順協(xié)調(diào)為貴。幽門螺旋桿菌感染小兒胃炎以辛開苦降之法，苦寒降熱，使熱清胃氣得降，辛溫散濕，使?jié)窕饽苌謴?fù)中焦升降功能，脾胃升降正常，脾胃健運，氣機通暢。辛開苦降能改善胃液分泌，促進(jìn)炎癥組織的康復(fù)，提高黏膜防御功能，改善癥狀，達(dá)到治愈目的。

2 治則方藥

治療大法：辛開苦降、濕熱分治。

2.1 半夏瀉心湯 小兒素體陽虛或濕邪偏盛者，多表現(xiàn)為濕重?zé)彷p，癥見：胃腹痛滿，納少，面色少華，便黏或溏，舌淡紅或紅，苔薄或膩，脈濡。脾胃虛寒、濕熱之邪阻滯中焦，胃脘氣機阻滯，不通則痛。《臨證指南醫(yī)案》指出“微苦以清降，微辛以宣通。”非苦無能勝濕，非辛無能通利邪氣，半夏瀉心湯辛開苦降治之。半夏瀉心湯方用芩、連苦寒降陽，使熱清胃氣得降；半夏、干姜味辛性溫，行走散通，使陰升則脾氣能升，水谷精微四布。辛開苦降恢復(fù)中焦升降功能，升清降濁。臨床上宜人參為太子參，與甘草、大棗補養(yǎng)中氣，可迅速恢復(fù)受損之胃氣。

根據(jù)濕熱輕重的不同，或可重用干姜、半夏，或可重用黃芩、黃連。脾氣虛明顯加黃芪、白術(shù)等藥，溫中健脾，使脾胃健運，氣機通暢。

2.2 王氏連樸飲 小兒為“純陽之體”過食肥甘厚膩，易從熱化，濕熱互結(jié)交蒸于胃腹，中焦壅滯，胃氣上逆。癥見胃腹脹痛，口臭，納呆，惡心欲嘔，小便短赤，大便干結(jié)，舌紅苔黃膩，脈滑。葉天士說：“苦以清降，辛以通陽。”連樸飲辛開苦降，清熱燥濕，內(nèi)疏外透。連樸飲方用黃連、梔子、蘆根苦寒甘寒并用清熱瀉火生津，使熱清而陰液不傷；厚樸、半夏、石菖蒲苦溫燥濕，與辛溫開郁并用燥濕行氣，半夏又可和胃降逆止嘔；豆豉宣郁透表，達(dá)邪外出。

根據(jù)濕熱輕重的不同，或可重用厚樸、半夏，或可重用黃連、梔子。中焦氣機壅滯明顯，加郁金、霍蘇梗，寬胸理氣，使氣機通暢。

2.3 葛根黃芩黃連湯 小兒感受濕熱外邪，以濕熱阻滯，中焦氣機升降失調(diào)、清陽不升為主要病機。癥見胃腹痛或痞滿，或發(fā)熱，或有干惡心，嘔吐，口淡無味，納呆乏力，小便清或色黃，大便成形或偏爛，舌淡紅或紅，苔薄或膩，脈浮滑。葛根黃芩黃連湯辛開苦降，以祛除濕熱濁邪為急，兼以補益中氣。小兒未充之體，處于生長發(fā)育階段，突出“陽氣升發(fā)”之性，葛根“輸肌以散”與“升精以養(yǎng)”，辛開祛邪外出，起陰氣，升散脾胃清陽之氣，進(jìn)而促進(jìn)精微布散濡養(yǎng)機體各部；芩、連苦寒內(nèi)清里熱，燥濕降濁；甘草補益中氣，緩急止痛，調(diào)和諸藥。

根據(jù)濕熱輕重的不同，或可重用葛根，或可重用黃芩、黃連。脾胃氣機失和明顯可加柴胡、陳皮、生姜，理氣和胃安中。

3 討論

在當(dāng)今的生活條件與環(huán)境下，小兒過食膏粱厚味，加之中國特有的飲食生活習(xí)慣，增加患胃炎的風(fēng)險，使得幽門桿菌更早更廣泛的侵害兒童，對稚嫩的脾胃造成傷害，并影響其生長發(fā)育。小兒幽門螺旋桿菌感染之胃炎其病機為濕熱互結(jié)中焦，阻遏氣機。治療可以通過半夏瀉心湯、王氏連樸飲、葛根芩連湯從不同層面分治濕熱，宣理脾胃氣機。實驗研究：半夏瀉心湯能增加合并HP感染大鼠慢性胃炎模型胃黏液層磷脂和氨基己糖含量，對胃黏膜屏障起一定的保護作用；半夏瀉心湯治療幽門螺桿菌相關(guān)性胃炎的作用機制，除有消弱攻擊因子的一面，可能還有增強胃黏膜保護因子的一面，從而共同促進(jìn)胃黏膜損傷的修復(fù)[3]。王氏連樸飲對脾胃濕熱證模型大鼠促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素、促腎上腺皮質(zhì)激素的調(diào)控作用[4]。葛根芩連湯可松弛平滑肌作用，對五聯(lián)疫苗所致發(fā)熱家兔具有明顯的降溫作用，同時對金黃色葡萄球菌，肺炎雙球菌和痢疾桿菌體內(nèi)外均有一定的抗菌作用[5]。葛根與黃芩配伍中具有解熱作用的葛根素、黃芩苷的量分別為最高和次高，兩藥具有協(xié)同作用，黃連單煎液中小檗堿的量比其他配伍組均高，在抑菌指標(biāo)上作用最強[6]。幽門螺旋桿菌現(xiàn)癥感染可能是導(dǎo)致血紅蛋白降低的原因之一[7]，嚴(yán)重影響兒童的生活質(zhì)量和學(xué)習(xí)。因其病程較長，傳變緩慢，纏綿難愈，故治療療程至少為4～8周。

《素問·平人之象論》曰“人以水谷為本，故人絕水谷則死，脈無胃氣亦死。”小兒幽門螺旋桿菌感染之胃炎，其病機主要脾胃本虛，濕熱由口而入，氣機郁滯，病根在脾胃。清熱化濕之后易引起脾胃氣陰虧損，五臟以胃氣為本，在治療過程中，注重保護胃氣，維護脾胃功能。小兒平素可食用米仁、百合粥調(diào)補。

目前認(rèn)為幽門螺旋桿菌感染通過口-口或糞-口途徑傳播，因此從小保持良好衛(wèi)生習(xí)慣，勤洗手，分食就餐，盡可能地減少密切生活接觸，對已感染HP者要積極治療。

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