椎體后凸成形術治療老年骨質疏松椎體壓縮性骨折

何小忠丁保大吳建榮鐘文杰楊永宏

1浙江綠城醫院骨科 杭州 310012 2解放軍第117醫院

椎體后凸成形術治療老年骨質疏松椎體壓縮性骨折

何小忠1丁保大1吳建榮1鐘文杰1楊永宏2

1浙江綠城醫院骨科 杭州 310012 2解放軍第117醫院

老年人；骨質疏松；椎體壓縮性骨折；經皮椎體后凸成形術

經皮椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty，PKP）自1984年問世以來，經過近30年的發展，已成為一種治療骨質疏松性骨折的新的脊柱微創技術。該技術具有微創、快速的特點，能迅速恢復椎體高度，增強椎體強度和穩定性，快速緩解疼痛癥狀，可在局麻下實施，且可同時行多節段手術，手術時間短。筆者自2008年8月—2011年12月共完成老年骨質疏松椎體壓縮性骨折PKP手術68例79椎，臨床效果滿意，未出現嚴重并發癥，報道如下。

1 臨床資料

本組共68例79椎，男3例，女65例；年齡65～81歲，平均75.5歲，均為老年骨質疏松性脊柱壓縮性骨折（MR檢查顯示T1低信號，T2高信號，證實為新鮮骨折，骨密度測定確診骨質疏松（T值＜-2.5），疼痛明顯，VAS評分（7.9±0.8）分；X線及CT檢查證實椎體后壁完整；術前常規檢查評估患者手術耐受能力，確定無下肢脊髓和神經根受壓癥狀和體征。

2 手術方法

患者均采用局部麻醉，俯臥于可透視手術臺上，腹部墊空，防止受壓，保持較舒適體位，先在C臂機下確定患者水平體位，即正位下兩側椎弓根的形狀必須對稱并與棘突的間距相同。定位椎弓根影外上緣為進針點，常規消毒、鋪無菌巾。①建立工作通道：在C臂X線機引導下經椎弓根將椎骨穿孔器穿入椎體，穿刺過程中交替使用正側位成像，穿刺針到達椎弓根前緣2mm時即到位，穿刺針可選用手動旋擰插入或小錘敲擊插入。②逆時針撥動椎骨穿刺針體鎖定撥片，使針體解鎖，拔出椎骨穿刺針體，沿椎骨穿刺針套管置入引導針，拔出椎骨穿刺針套管，沿引導針置入擴張器組件，可用小錘輕敲置入，顯像下確認針尖遠端穿過椎弓根前緣2～3mm即到位。將擴張器針體逆時針旋轉180度拔出擴張器針體，留置擴張器套管。③沿擴張器套管置入手鉆，避免手鉆尖部碰到椎體前緣。手鉆目的是去除工作通道前端的小骨屑，創造一個球囊放置的空間，減少球囊被松質骨或小骨屑刺破的風險。④取出手鉆，沿擴張器套管置入擴張球囊，透視下觀察球囊位置、擴張程度，當椎體高度已恢復至正常，透視確認造影劑位置，將造影劑完全抽回到壓力泵，取出擴張球囊。⑤將準備好的骨水泥沿穿刺套管注入椎體，邊注射邊透視，防止骨水泥滲漏。⑥透視下確認骨水泥完全注入且無滲漏后，將骨水泥填充器旋轉后拔出，拔出椎體穿刺套管，縫合創口。

觀察指標：于術前、術后24h、出院時、出院后1個月進行VAS評分。測量術前、術后側位X線片椎體高度及Cobb角度。

統計學方法：計量資料采用t檢驗。

3 治療結果

3.1疼痛緩解情況 術后24h，68例中疼痛明顯緩解66例（97.06%）。PKP術前和術后24h、出院時、1個月VAS評分分別為（7.9±0.8）分、（2.6±0.4）分、（2.6±0.4）分、（2.6±0.4）分；術前VAS評分與術后各時間點比較差異有統計學意義（P＜0.05）；術后24h、出院時、出院1個月間VAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3.2椎體高度變化 術前椎體前緣、中部平均高度分別為（18.9±1.2）mm、（24.1±1.0）mm；術后平均為（23.3±1.9）mm、（27.7±1.3）mm，手術后椎體前緣、中部高度恢復分別為（4.4±0.7）mm、（3.6±0.3）mm，手術前后比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。術前 Cobb角平均（32.1±5.2）度，術后平均（20.7±2.8）度，手術前后比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3.3并發癥 68例平均手術時間（75.0±10.2）min，失血量（15.0±1.8）mL。平均透視次數23次，C臂機透視下見椎體前緣有少量骨水泥滲漏3例（0.04%）。術后24h起床活動及腰背肌鍛煉，未出現神經根和脊髓受壓、疼痛加重等并發癥。

4 討論

老年骨質疏松椎體壓縮性骨折保守治療以臥床休息、鎮痛、支具保護為主，長期臥床易導致進行性骨質鈣流失，形成惡性循環。

PKP是一種安全有效的微創手術，能快速緩解患者的胸腰背部疼痛，使其早期下床活動，改善生活質量[1]，手術方式成熟，并發癥少，且為后繼的藥物治療骨質疏松癥提供了時間和可能。比較椎體成形術（PVP）和PKP治療：PVP對骨折椎體復位作用小，只能起到“畸形固定”作用；PVP治療骨水泥滲漏發生率約為30.0%，PKP為1.0%～2.0%[2]；PKP骨水泥滲漏率明顯減少的主要原因為球囊擴張使椎體高度得到復位，在病椎內形成一空洞，骨水泥直接注入空洞內，沒有周圍椎體壓力。本組僅3個椎體的一側出現少量骨水泥滲漏，而PVP在注入骨水泥時承受了更大的壓力。

骨折后應盡早行手術治療，否則將影響手術療效[3]。我們通過MRI判斷是否為新鮮骨折，如部分患者并無明確的急性外傷，病程也超過4周，但MR檢查發現存在椎體信號改變，且患者疼痛劇烈，這部分患者的術后效果也很好，故術前最好常規行MR檢查。術中將椎體復位后再行PKP，對椎體球囊擴張及椎體高度的恢復更有利。筆者隨訪發現部分患者術中椎體高度恢復良好，1年后隨訪椎體有10%～15%的高度丟失，也有患者術中椎體高度恢復欠佳，1年后隨訪椎體高度無明顯丟失。因此，我們認為術中不必強求將椎體完全復位，如此或可降低骨水泥滲漏率，且術后患者癥狀也得到緩解。

本組結果顯示，椎體后凸成形術治療老年椎體壓縮性骨折能迅速緩解患者痛苦，只要掌握好適應癥，則并發癥少見，是一種微創簡便的治療辦法。但術中如何減少C臂機的透視次數，以減少操作者及患者的射線輻射；如何更好地進行椎體定位，以減少手術時間，減少患者俯臥時間和痛苦等是值得深入研究及完善的問題。

［1］Franc J，Lehmann P，Saiiou G，et al.Vertebropiasty：10 yearsciinicai and radioiogicaifoiiow-up［J］.J Neuroradioi，2010，37（4）：211-219.

［2］Movrin I，Vengust R，Komadina R.Adjacent veftebral fractures after rcutaneous vertebral augmentation of osteoperotie vertebral compression fracture：a comparison of balloon kyphoplasty and vertebroplasty［J］.Arch Orthop Trauma Surg，2010，130：1157-1166.

［3］任虎，申勇，張英澤，等.骨質疏松性椎體壓縮骨折的療效對比分析［J］.中國矯形外科雜志，2009，18：1361-1364.

修回日期：2013-10-29

2013-09-04