輸卵管妊娠腹腔鏡下輸卵管切除術后β-hCG異常的臨床分析

黃震虹　嚴德文　朱丹陽

輸卵管妊娠腹腔鏡下輸卵管切除術后β-hCG異常的臨床分析

黃震虹嚴德文朱丹陽

異位妊娠是妊娠早期常見并發癥，其中輸卵管妊娠占95%～98%，腹腔鏡根治性輸卵管切除為其常用手術方式。其中極少部分患者術后人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）下降緩慢、持續一定高度或再次升高，可伴有腹痛和陰道出血等癥狀，超聲檢查發現盆腔積液或包塊，發展為滋養細胞殘留種植甚至滋養細胞腫瘤，結局不良。我們回顧了兩院共12例輸卵管妊娠行腹腔鏡輸卵管切除術后β-hCG異常升高的患者資料，根據其臨床表現和轉歸，探討其發生病因、診斷和處理對策，現報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料2003-01—2013-08兩院共收治輸卵管妊娠患者3 267例，患者年齡22～40歲，中位年齡31歲；停經時間為44～65d。行腹腔鏡下輸卵管切除2 196例，術前β-hCG 263.4～12 663.8（注：大部分患者在602.3～5 615.6之間，12 663.8為個例）mIU/ml，所有患者手術均順利完成，術后48h常規檢測β-hCG進行對照，術后每周1次定期監測β-hCG，直至轉陰。

1.2術后β-hCG異常升高的判斷尚缺乏統一標準，我們的經驗如下：（1）術后每周1次β-hCG監測，βhCG連續2次升高，連續3次平臺，考慮為異常。（2）在此基礎上出現盆腔包塊等影像學證據考慮滋養細胞殘留種植，需排除滋養細胞腫瘤。

1.3β-hCG異常升高患者的臨床表現和診斷根據上述標準，2 196例患者中有12例β-hCG未進行性下降，或一過性下降后又進行性升高，均發生于術后2～5周。其中腹痛伴陰道出血3例，單純陰道出血5例，4例無癥狀。術前β-hCG 2 147.2～9 125.6mIU/ml，其中4例＞105mIU/ml，輸卵管妊娠破裂6例，未破裂4例，流產2例。12例患者術中所見均有不等的盆腔積血，患側輸卵管均有粘連、彎曲、增粗充血呈藍紫色，大小不等破裂口及滲血，其中4例未破裂型未見明顯出血，部位分別為峽部4例，壺腹部4例，間質部2例，傘部2例。術中根據患者的年齡、生育要求、輸卵管妊娠部位、大小、出血情況、輸卵管損害程度及對側輸卵管狀況等綜合因素決定予輸卵管部分或全部切除術。

12例患者均再次病理閱片證實為輸卵管妊娠，行盆腹腔超聲、X線胸片或肺部CT影像學檢查，提示盆腔包塊3例，盆腔少量積液5例，盆腔內多量積液1例，肺部CT檢查提示肺轉移病灶1例考慮為滋養細胞腫瘤。盆腔積液量多者1例急診再次腹腔鏡探查，術中見輸卵管切除部位無異常，大網膜種植病灶0.5cm×1.0cm大小，術后病理證實為絨毛組織。

1.4β-hCG異常升高患者的治療和隨訪10例患者行氨甲蝶呤（MTX）保守治療，化療前均行診斷性刮宮術，術后病理均無宮內妊娠提示，手術后β-hCG均未有下降，保守治療9例β-hCG轉陰，1例盆腔包塊合并盆腔積液患者治療過程中因腹痛加劇行腹腔鏡手術，術中見原手術部位無異常，病灶位于左盆腔側腹膜，直徑2.0cm，行病灶清除術，術后病理證實為絨毛組織。肺部轉移病例就診于上海復旦大學附屬婦產醫院確診為滋養細胞腫瘤，規范化療后痊愈。所有病例均隨訪至今，6～64個月無異常，其中滋養細胞腫瘤隨訪23個月無復發。

2　討論

腹腔鏡術后有一定的滋養細胞殘存發病率，目前的臨床資料多集中于保守性手術后持續性異位妊娠（persistent ectopic pregnancy，PEP）[1]，輸卵管切除術后β-hCG異常升高多為個案。PEP是指輸卵管妊娠行保守治療后，β-hCG不降或反而上升，其特點為仍有滋養細胞存活，β-hCG保持一定水平，陰道不規則流血為手術時未將異位妊娠組織完全清除所致，是輸卵管妊娠保守治療最常見的并發癥，約半數患者需進一步治療[2]，開腹手術發病率3.0%～5.0%，腹腔鏡下5.1%～29.0%[3]。輸卵管妊娠行輸卵管根治性切除，由于完全切除病變輸卵管，理論上β-hCG應呈對數下降直至轉陰，但臨床上仍有極少部分患者后β-hCG異常升高。

2002年 Shamini等[4]報道1例異位妊娠患者接受腹腔鏡下左輸卵管切除+右輸卵管結扎術，術后23d后因再次腹痛入院，剖腹探查術中見輸卵管切除位置正常，網膜處種植灶（extratubal omental secondary trophoblastic implants，ESTI）活動性出血，腹腔內出血1 000ml。Bucella等[6]報道1例異位妊娠出現輸卵管以外部位二次種植，位于右卵巢及網膜。目前有文獻報道[5]，腹腔鏡異位妊娠術后發生ESTI約30例，認為與輸卵管破裂程度有關，輸卵管保守手術中傘端切開或是輸卵管切除術中傘端擠壓均可能造成種植；另一主要原因是腹腔鏡氣腹壓力造成種植。Cartwight[6]對全美婦產科醫師協會問卷調查后認為，ESTI發生率大約為1%（包括腹腔鏡中1.9%的病例及開腹手術0.6%病例）相關報道。回顧分析本組病例，輸卵管切除術后β-hCG異常升高臨床表現并不特異，以腹痛和陰道出血為主，隨其進展為妊娠滋養細胞殘留種植或腫瘤而稍顯不同，前者主要是輸卵管妊娠行輸卵管切除手術后每周1次β-hCG監測，提示β-hCG未有進行性下降，出現平臺期或不降反升，可伴有陰道出血、下腹疼痛和盆腔包塊，腹部體征和盆腔體征與異位妊娠相似，而后者可在此基礎上出現遠處轉移癥狀或影像學異常等。其多發生于術前β-hCG高值、輸卵管妊娠破裂或流產型患者，本組4例術前β-hCG＞105mIU/ml，6例為輸卵管破裂，未破裂4例，2例為輸卵管妊娠流產。術后β-hCG下降停滯或升高可發生于術后不同階段，一般發生于術后3周。當異位妊娠組織被完全清除后，術后48h血β-hCG值將會下降到術前20%以下甚至更低，此后持續下降則提示治療滿意，發生滋養細胞殘留的風險極小[3]。本組病例β-hCG 48h下降幅度均＞50%，未有低至20%，但與同期病例相比未有顯示其存在預測價值。分析提示，術前β-hCG水平，術后48h β-hCG下降幅度，臨床表現和超聲檢查均無法預測輸卵管妊娠行輸卵管切除術后hCG異常升高的發生；輸卵管妊娠破裂、流產或術中輸卵管絨毛已經脫入腹腔可能存在一定預測價值；所有病例都通過術后動態β-hCG監測、超聲和肺部影像學檢查早期診斷[7]。因而，對于輸卵管妊娠無論保守性手術或根治術后，血βhCG檢查至關重要，應每周至少檢查一次直至陰性，對于β-hCG未有正常下降患者應該積極明確原因，果斷干預，進行必要的影像學檢查，利于早期發現滋養細胞腫瘤的存在。

輸卵管妊娠輸卵管切除術后β-hCG異常的處理根據其進展結局而不同，應視患者具體情況采取個體化治療方案，對于滋養細胞殘留種植，通過評價臨床癥狀和β-hCG變化可選擇藥物治療或手術[8]。藥物治療同于異位妊娠保守治療，主要采用MTX全身給藥，50 mg/m2肌肉注射，一般均可獲得較好的治療效果，每周隨診βhCG兩次，治療1周后β-hCG下降＜20%，可再次給予MTX肌肉注射或手術治療，β-hCG值下降到正常約需14d，我科共有9例患者采用此法獲得痊愈。患者出現腹痛藥物治療無緩解或腹腔內出血量較多者，可行二次腹腔鏡探查去除病灶并術后預防性給予MTX治療；確診滋養細胞腫瘤者則根據分期和評分規范化療[9]。

對于輸卵管妊娠行輸卵管根治性切除術后β-hCG異常升高的預防缺乏行之有效的方法，其早期診斷關鍵在于術后嚴格β-hCG隨訪和提高對該病的認識，治療決策前應該排除合并宮內妊娠。術中注意以下幾點：（1）盡可能吸凈所有血凝塊及殘存組織碎片，大量沖洗盆腹腔；（2）避免對輸卵管不必要的牽拉和擠壓；（3）直視下完整取出滋養細胞組織和輸卵管，病灶體積較大者可使用污物袋，確保無滋養細胞組織殘留；（4）流產型或破裂型輸卵管妊娠患者可預防性MTX化療。輸卵管妊娠輸卵管切除術后β-hCG異常升高發生率極低，但仍應引起重視，規范β-hCG隨訪，積極果斷干預，以期獲得良好結局。

3　參考文獻

[1]郎景和,向陽.Berek&Novak婦科學[M].14版.北京:人民衛生出版社, 2008:393-395.

[2]Hsu M I,Tang C H,Hsu P Y,et al.Primary and repeated surgeries for ectopic pregnancies and distribution by patient age,surgeon age,and hospital levels:an 11-year nationwide population-based descriptive study in Taiwan[J].J Minim Invasive Gynecol,2012,19 (5):598-605.

[3]朱蘭.持續性異位妊娠[J].實用婦產科雜志,2009,25(4):202-204.

[4]Shamini N,Chern B.Persistent ectopic pregnancy-a case report

作者單位：325100永嘉縣人民醫院婦產科（黃震虹）；溫州醫學院附屬黃巖醫院婦科內鏡中心（嚴德文、朱丹陽）

通信作者：黃震虹，E-mail：2848912422@qq.com