從決策理論看護(hù)士責(zé)任心教育策略

王 玚，韓 磊，楊業(yè)兵

從決策理論看護(hù)士責(zé)任心教育策略

王 玚，韓 磊，楊業(yè)兵

以心理學(xué)的決策理論視角，結(jié)合框架效應(yīng)理論、解釋水平理論、單次-重復(fù)博弈效應(yīng)理論，對常見護(hù)理不良事件產(chǎn)生的原因、處理的方式進(jìn)行分析，探討護(hù)士工作責(zé)任心教育策略。

決策理論；護(hù)理不良事件；責(zé)任心

護(hù)士作為醫(yī)生與患者溝通的橋梁，在診療過程中發(fā)揮著重要的中介作用。一方面，護(hù)士是醫(yī)生醫(yī)囑的忠實執(zhí)行者；另一方面，護(hù)士也是患者病情發(fā)展的觀測者；同時，有經(jīng)驗的護(hù)士也是診療失誤的糾察員，以及患者依從醫(yī)囑的監(jiān)督員。因此，護(hù)理工作看似繁瑣，卻也是多重責(zé)任的交織點。尤其對于醫(yī)療任務(wù)繁重的大型綜合性醫(yī)院，護(hù)士的責(zé)任和作用尤為明顯。在這樣的背景下，如何對護(hù)士尤其是剛進(jìn)入臨床工作的年輕護(hù)士，進(jìn)行有效的責(zé)任心教育對于提高醫(yī)療質(zhì)量、融洽醫(yī)患關(guān)系至關(guān)重要。如果能有效提高護(hù)士工作責(zé)任心，很多護(hù)理不良事件便可避免。本文擬從心理學(xué)的決策理論出發(fā)，探討護(hù)士責(zé)任心教育策略。

1 護(hù)理工作常見不良事件分析

目前，大型綜合性醫(yī)院的醫(yī)療任務(wù)繁重，醫(yī)生不僅要及時根據(jù)患者臨床表現(xiàn)進(jìn)行大量的邏輯思維，設(shè)計診療方案，還要及時完成大量的醫(yī)療文書。對于內(nèi)科病房，醫(yī)生的精力主要集中于患者病情分析及治療方案的制定，護(hù)士則是診療方案具體落實的實施者和監(jiān)督者。從各種類型醫(yī)囑的歸類（長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑），到不同給藥方式的安排（靜脈給藥、肌內(nèi)注射、口服藥物等），再到操作平臺的信息整理，與醫(yī)生及患者的溝通等，可以說護(hù)理工作種類繁多、要求各異。在護(hù)理工作中也就難免會產(chǎn)生一些與護(hù)理工作相關(guān)的不良事件。

護(hù)理不良事件是指在護(hù)理工作中不在計劃、未預(yù)見到或通常不希望發(fā)生的事情［1］。護(hù)理不良事件在護(hù)理工作的方方面面都可能發(fā)生。D′Amour等［2］對加拿大魁北克住院的2 699例在住院期間的不良事件進(jìn)行分析，將不良事件分為壓瘡、跌倒、醫(yī)囑執(zhí)行錯誤、肺炎、泌尿系感染、束縛帶的不恰當(dāng)應(yīng)用6類，其中76.8%與護(hù)理有關(guān)。對國內(nèi)報道及我院發(fā)生的護(hù)理不良事件進(jìn)行分析，從發(fā)生原因上大致可以分為4類：①醫(yī)囑處理不及時或處理錯誤；②與患者溝通不充分，導(dǎo)致患者治療依從性不高；③儀器、器材檢查不到位，沒有發(fā)現(xiàn)潛在隱患；④對于臨床上發(fā)現(xiàn)的問題，沒有及時上報，導(dǎo)致問題處理延誤［1］。具體表現(xiàn)為：①由于未準(zhǔn)確核對患者信息，將不同患者的診療處理混淆；②由于未準(zhǔn)確掌握不同操作的規(guī)范流程，在操作過程中遺漏了重要注意事項；③由于醫(yī)療知識掌握不夠，沒有與醫(yī)生或上級護(hù)士（包括護(hù)士長）核實的情況下與患者溝通時告知了錯誤的信息；④由于醫(yī)囑沒有明確具體要求，想當(dāng)然地進(jìn)行操作或進(jìn)行醫(yī)療處置。這些護(hù)理不良事件本應(yīng)完全可以避免，但在臨床工作中卻時有發(fā)生，變成了護(hù)理管理人員“三令五申”，而護(hù)士屢錯屢犯。如何才能跳出這個怪圈，可能需要從心理學(xué)角度深入進(jìn)行分析，研究有效對策。

2 從決策理論看護(hù)理不良事件產(chǎn)生原因

決策理論是近年來心理學(xué)研究的熱點之一，包括框架效應(yīng)理論、解釋水平理論、單次-重復(fù)博弈效應(yīng)理論等。框架效應(yīng)是指人類決策過程及結(jié)果會由于事件描述的性質(zhì)不同而不同，在正面的描述下人類傾向于選擇冒險，在負(fù)面的描述下人類傾向于選擇保守方案［3-6］。在臨床護(hù)理工作中，常看到有些護(hù)士小心謹(jǐn)慎，而有些護(hù)士則粗心大意、小錯不斷。對兩者進(jìn)行心理剖析，可以發(fā)現(xiàn)前者在完成操作、進(jìn)行決策的時候往往采用“如果不好怎么辦？”“假如做錯了就麻煩了”的負(fù)性描述內(nèi)化語言；而后者往往采用“應(yīng)該沒錯”“我不會那么背”的正性描述內(nèi)化語言。因此，前者往往采取保守策略，后者往往采取冒險策略。

另一方面，解釋水平理論認(rèn)為，人們會以不同的抽象程度，即解釋水平表征認(rèn)知客體。解釋水平的高低取決于人們所感知的認(rèn)知客體的心理距離［7-8］。如醫(yī)院的管理者在進(jìn)行決策時往往從全院的發(fā)展利益來權(quán)衡得失；而科室領(lǐng)導(dǎo)在進(jìn)行決策及事件評價時往往從科室整體來權(quán)衡；科室護(hù)士長則更多地從護(hù)理工作來考慮。對謹(jǐn)慎的護(hù)士和粗心的護(hù)士，以及常見護(hù)理不良事件進(jìn)行分析，也可以發(fā)現(xiàn)護(hù)士責(zé)任心在一定程度上可以表征其對于醫(yī)療工作解釋水平的高低。謹(jǐn)慎的護(hù)士將護(hù)理工作位置與其自身責(zé)任的距離拉得很近，認(rèn)為醫(yī)囑的執(zhí)行不僅是醫(yī)生的處理過程，更是護(hù)士的事業(yè)，護(hù)理的質(zhì)量與其自身發(fā)展息息相關(guān)。而粗心的護(hù)士則往往將自己置于醫(yī)囑執(zhí)行者的身份，將護(hù)理看成是工作而不是事業(yè)，自身對于護(hù)理質(zhì)量沒有要求，認(rèn)為工作完成即可。因此，不同的護(hù)士在處置同樣的醫(yī)囑過程中，在遇到類似的護(hù)理困惑過程中便會選擇不同的處理策略，導(dǎo)致不同的結(jié)果。

3 從決策理論看護(hù)理不良事件處理方式

護(hù)理不良事件發(fā)生后，可能會被醫(yī)生或上級護(hù)士發(fā)現(xiàn)并及時糾正，但對于當(dāng)事護(hù)士的處理往往是困惑大家的一個問題。主要的處理方式包括內(nèi)部解決或向上提交，但不論哪種處理方式，如果溝通不到位都會導(dǎo)致一定的矛盾產(chǎn)生。

根據(jù)解釋水平理論，如果醫(yī)生或上級護(hù)士采取大局觀的描述語言（高解釋水平用語），當(dāng)事護(hù)士會感到上級與自己的心理距離較遠(yuǎn)，容易產(chǎn)生無助或憤怒的情緒反應(yīng)。如果醫(yī)生或上級護(hù)士采取從護(hù)士自身出發(fā)的描述語言（低解釋水平用語），但強調(diào)的主要為事件的負(fù)面效應(yīng)（如前途受影響等），根據(jù)框架效應(yīng)理論，當(dāng)事護(hù)士會認(rèn)為醫(yī)生或上級護(hù)士應(yīng)選擇保守的方案，即內(nèi)部解決。而在這個時候，如果醫(yī)生或上級護(hù)士采用冒險方案，即向上提交，當(dāng)事護(hù)士會自發(fā)產(chǎn)生認(rèn)知失調(diào)，進(jìn)而加深與醫(yī)生或上級護(hù)士的矛盾；如果醫(yī)生或上級護(hù)士既能采用低解釋水平用語，又在溝通過程中注意強調(diào)積極方面（如吸取教訓(xùn)、提高技能），當(dāng)事護(hù)士才能更近距離地觀察整個事件，采取相對開放的態(tài)度接受事件的處置，積極改正自身不足。

4 護(hù)理不良事件預(yù)防教育策略

護(hù)理不良事件是影響臨床患者安全的重要因素，也是護(hù)理醫(yī)學(xué)研究的重要內(nèi)容。Liu等［9］通過分析2 935例住院患者的護(hù)理不良事件發(fā)現(xiàn)，建立護(hù)理不良事件上報系統(tǒng)，對于動態(tài)掌握護(hù)理不良事件發(fā)生情況并進(jìn)行有效處置至關(guān)重要。van Gaal等［10］針對壓瘡、跌倒、泌尿系感染等不良事件設(shè)計了一個患者安全保障系統(tǒng)，主要包括教育、患者參與、電子檔案、及時反饋等方面。但無論哪種系統(tǒng)，要減少或避免護(hù)理不良事件最主要的還是護(hù)士自身素質(zhì)及責(zé)任心的提高。自身素質(zhì)的提高需要通過長期的教育和臨床操作培訓(xùn)來達(dá)到，而在責(zé)任心養(yǎng)成的過程中，護(hù)理管理人員一方面需要從護(hù)士心理角度進(jìn)行分析，另一方面可以應(yīng)用相關(guān)心理學(xué)理論來進(jìn)行護(hù)士教育及護(hù)理管理。由于護(hù)理工作應(yīng)有嚴(yán)謹(jǐn)、認(rèn)真的工作態(tài)度，需要護(hù)士在執(zhí)行過程中時刻保持避免差錯的動機，因此在教育過程中要讓護(hù)士更多處于風(fēng)險擔(dān)當(dāng)?shù)奈恢谩Ａ硗猓趥€人-他人不同決策特點分析，在護(hù)理管理過程中，拉近護(hù)士與患者之間的心理距離會有效增進(jìn)護(hù)士與患者的溝通，例如可以讓護(hù)士作為患者來進(jìn)行體驗式教育。

5 應(yīng)用決策理論進(jìn)行護(hù)理教育的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)價值

轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)作為醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要趨勢已在很深層次上影響了醫(yī)學(xué)的各個領(lǐng)域［11］，研究者也在探索應(yīng)用轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的思維來進(jìn)行護(hù)理管理、教育的方法［12］。運用心理學(xué)的相關(guān)原理進(jìn)行護(hù)理教育對于提高臨床診療效率及患者滿意度具有重要的潛在價值。決策理論是基于對人的行為進(jìn)行系統(tǒng)分析，所形成的心理層面的理論體系，按照個體心理特點進(jìn)行行為趨勢預(yù)測，運用于教育過程中會使得護(hù)士從自身特點分析不良事件發(fā)生的原因，以及如何進(jìn)行避免，而不是簡單的說教。應(yīng)用決策理論進(jìn)行護(hù)理教育可以使護(hù)士更能深切感受到自身行為對于臨床不良事件發(fā)生發(fā)展的影響，對于提高護(hù)理人員責(zé)任心、注重護(hù)理細(xì)節(jié)具有重要的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)價值。

6 責(zé)任心教育對護(hù)理不良事件預(yù)防的實例分析

在臨床中，對護(hù)士的管理過程中開展了責(zé)任心教育對護(hù)理不良事件預(yù)防的實踐，收到了較好的效果。如1例腦梗死患者需要靜脈給藥，醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后，主班護(hù)士就讓一位剛?cè)肼毑痪玫淖o(hù)士去準(zhǔn)備液體。3 min后，主班護(hù)士發(fā)現(xiàn)這位新護(hù)士在打瞌睡，而且還拿錯了一個藥。經(jīng)過前期責(zé)任心教育后主班護(hù)士知道要把自己放在這位新護(hù)士的角度來思考處理措施，詢問后了解到這位護(hù)士前一天晚上失眠，導(dǎo)致注意力不夠集中、精力下降。主班護(hù)士建議新護(hù)士當(dāng)天的醫(yī)囑處理要首先抄寫在一個本上，然后對著本子逐項反復(fù)核對，以免再發(fā)生差錯。新護(hù)士主動為剛才的差錯道歉，表示按照主班護(hù)士的建議認(rèn)真處理醫(yī)囑，保證不發(fā)生錯誤。在本例護(hù)理不良事件的預(yù)防過程中，可以看到責(zé)任心教育所產(chǎn)生的良好效果，不僅預(yù)防了不良事件，也融洽了同事間的關(guān)系，避免了原有以批評和追究責(zé)任為主的處理方式所帶來的摩擦。

綜上，對于難以完全杜絕的護(hù)理不良事件，防患于未然非常重要。但在預(yù)防的過程中，如果能利用決策理論對護(hù)士進(jìn)行有效教育，則能在很大程度上提高護(hù)士在臨床決策中的理智性，提高其責(zé)任心。同時，在發(fā)生不良事件后，管理者如果能夠站在當(dāng)事護(hù)士的角度，從積極的視角描述事件，才能有效促進(jìn)當(dāng)事護(hù)士對于不良事件的審慎認(rèn)識，進(jìn)一步促進(jìn)其責(zé)任心的發(fā)展。

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The sense of responsibility education strategy in nursing with decision theory

WANG Yang，HAN Lei，YANG Yebing
（Department of Nautical and Aviation，Navy General Hospital，Beijing 100048，China）

From the perspective of decisionmaking theory，analyzing both the reasons and the handling methods of common nursing adverse events combined with framing effect theory，construal level theory and single-repeated shot game theory，and discussing the educational strategy of nurses′working responsibility.

Decision making theory；Nursing adverse event；Responsibility

R47

A

2095-3097（2014）05-0309-03

10.3969／j.issn.2095-3097.2014.05.013

2013-07-29 本文編輯：張在文）

·病例報道·

100048北京，海軍總醫(yī)院空潛科（王 玚，韓 磊，楊業(yè)兵）

楊業(yè)兵，E-mail：552045196＠qq.com