妊娠期糖尿病孕前體質指數對圍產期母嬰結局的影響

孫 影，吳艷芳，李秀琴，吳亞雪

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellifus，GDM)是妊娠期間發生的糖代謝異常。肥胖是GDM的高危因素之一。妊娠前肥胖及妊娠期體質量增加過多會對妊娠結局產生不良影響[1]。本研究通過對不同孕前體質指數(body mass indes，BMI)水平的GDM孕婦妊娠結局的比較分析，探討GDM孕婦孕前BMI對圍產期母嬰結局的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年4月—2013年3月在海軍總醫院正規產檢分娩的GDM孕婦238例(采用2011年12月開始實施的GDM新的行業標準[2])，均為單胎初產婦，排除孕前糖尿病。根據2001年中國肥胖問題工作組制定的中國成人體質指數分類建議[3]，將研究對象依照孕前 BMI分組，BMI＜18.5 kg/m2為低體質量組共 22 例，18.5 kg/m2≤BMI＜25.0 kg/m2為正常組共 172 例，25.0 kg/m2≤BMI＜28.0 kg/m2為超重組共 21 例，BMI≥28.0 kg/m2為肥胖組共23例。GDM的正規治療包括健康教育、營養支持、運動、胰島素治療和定期血糖監測。

1.2 方法 比較各組間早產率、巨大兒發生率、剖宮產率、新生兒出生體質量、新生兒血糖水平等圍產結局，分析各組間接受正規治療的比例。

1.3 統計學處理 應用SPSS 16.0軟件，計量資料以均數±標準差(±s)表示，計數資料比較采用χ2檢驗，多樣本均數比較采用方差分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 早產率、巨大兒發生率、剖宮產率及未正規治療比例 各組間早產率差異無統計學意義，巨大兒發生率、剖宮產率以及未接受正規治療的比例有統計學意義;其中，BMI超重組和肥胖組分娩巨大兒發生率與體質量正常組比較明顯升高(P＜0.05)，但與低體質量組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。超重組剖宮產比例以及未接受正規治療的比例與低體質量和體質量正常組比較明顯升高(P＜0.05)，但與肥胖組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 4組早產率、巨大兒發生率、剖宮產率及未正規治療比例[例(%)]

2.2 孕期體質量增加、BMI增加、新生兒血糖、新生兒體質量 肥胖組孕期體質量增加以及BMI增加與其余3組分別比較，均明顯減少(P＜0.05)。超重組新生兒血糖與低體質量組比較，有明顯降低(P＜0.01)。4組之間新生兒體質量差異無統計學意義(P＞0.05)。見表 2。

3 討論

GDM與肥胖密切相關，在Chu等[4]的研究中發現，肥胖、嚴重肥胖組中發生GDM的風險分別為正常體質量組的2～4倍。BMI可以客觀準確地反映營養狀況和基礎營養條件[5]。研究報道，孕前高BMI是GDM的獨立高危因素[6]。GDM對母嬰造成危害，包括先兆子癇、早產、巨大兒、剖宮產以及胎兒宮內窘迫等發生率均明顯升高[7]。Lapolla等[8]經過多因素回歸分析發現，產前BMI是GDM孕婦發生妊娠并發癥的獨立高危因素。本研究表明，隨著孕前BMI的不同，巨大兒發生率、剖宮產率以及未接受正規治療的比例有統計學意義;其中，孕前BMI超重組和肥胖組情況尤為突出，分娩巨大兒的概率明顯升高，在超重組剖宮產比例以及未接受正規治療的比例也明顯升高。說明妊娠前超重和肥胖不僅是GDM的主要高危因素，而且是影響GDM孕婦圍產結局的重要因素。

胎盤分泌拮抗胰島素的激素水平明顯升高造成胰島素抵抗是GDM發生的主要原因。有研究表明，肥胖發生之前往往已存在慢性高胰島素血癥和胰島素抵抗，肥胖者脂肪組織增加，過度刺激胰島β細胞，引起高胰島素血癥，同時肥大的脂肪細胞單位面積上的胰島素受體相對減少，對胰島素不敏感，胰島素抵抗更為嚴重[9-10]。GDM發病在代謝和內分泌方面表現為“慢性胰島素抵抗”與妊娠晚期“生理性胰島素抵抗”的疊加，妊娠期胰島細胞分泌胰島素增加的功能不足以克服胰島素抵抗狀態[11]，所以孕前肥胖的女性更易發生GDM，而肥胖的GDM孕婦較正常體質量的糖尿病孕婦胰島素抵抗更嚴重，血糖控制更加困難，不良妊娠結局發生的危險更大。Langer等[12]報道了經飲食控制的肥胖GDM孕婦較正常體質量的GDM孕婦更易發生不良妊娠結局，但經胰島素控制血糖在理想水平的肥胖GDM孕婦可達到與超重和正常體質量GDM孕婦的妊娠結局。Ogonowski等[13]研究發現，需要胰島素治療的GDM孕婦比例隨孕前BMI的增加而增加，孕前BMI也是GDM孕婦是否需要接受胰島素治療的一個強有力的預測因素。本研究也提示，孕前超重的GDM孕婦更易發生不良妊娠結局。可能因為本研究中超重組患者孕前僅僅為超重而未達到肥胖程度，對控制體質量的要求不強烈，對自身潛在的危險不自知，醫護人員在妊娠早期容易忽略對這部分邊緣人群的重視，以至于即便診斷為GDM后其未接受正規治療的比例也較其他組別明顯升高;再加上這部分人群原本就存在的“慢性高胰島素血癥”甚至“胰島素抵抗”，使得孕期控制血糖顯得更加困難，不良妊娠結局自然升高。

應用BMI的變化判斷孕期體質量增加超標較單純體質量變化更加合理[14]。研究顯示，孕前體質指數和孕期體質量增加與新生兒出生體質量和新生兒肥胖相關[15]。孕婦體質量增加過快是新生兒出生體質量增加的獨立影響因素[16]。一般認為孕期BMI增加＞6 kg/m2為體質量增加超標[5，14]。GDM孕婦在治療后使BMI增加3～6 kg/m2，母嬰并發癥發生率將最低[17]。本研究發現，肥胖組接受治療的動力足、對于體質量增加控制要求嚴，孕期體質量增加明顯減少，雖然如此，但不良妊娠結局比例仍較高;即便經過很好的飲食治療后，巨大兒發生比例仍高。因此，應避免孕前肥胖。低體質量組出于對自身體質量過低，擔心孕期胎兒生長受限，在孕早期即開始刻意增加體質量，造成孕期體質量增加過快、過多，尤其是早孕期體質量增加過多，更易誘發GDM，發生不良妊娠結局。

GDM孕前BMI與圍產期母嬰結局有明顯相關性，孕前 BMI宜控制在標準范圍內，即 18.5～25.0 kg/m2;孕期應重點加強對孕前超重組和肥胖組的管理，控制孕期體質量增加，BMI變化控制在3～6 kg/m2之間，減少不良妊娠結局發生。

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