經皮穿刺閉式胸膜活檢術在不明原因胸腔積液中的診斷價值

熊 震 陽光輝 黎光強 譚發展 史海廣 朱為祿 胡華勝 唐 新

胸腔積液(pleural effusion,PE)是臨床上常見的疾病之一，引起胸腔積液最常見的病因以肺臟、胸膜、心臟、肝臟、腎臟、結締組織疾病為主[1]。因此對胸腔積液的性質、來源判斷對疾病本身的治療起著至關重要的作用。臨床上往往出現高度懷疑胸腔積液為結核性或惡性，但往往缺乏病理支持，導致臨床治療工作開展困難，甚至耽擱患者的治療。

經皮穿刺閉式胸膜活檢術(percutaneous puncture biopsy of pleura)是用于確定胸腔積液性質、病因并在臨床中應用較為廣泛的技術之一。現對我院自2008年1月至2013年7月行經皮穿刺閉式胸膜活檢術患者356例共計405人次的活檢胸膜病理學結果，并結合相關實驗室檢查資料進行統計分析，報道如下。

材料與方法

一、一般資料

匯總我科自2008年1月至2013年7月行經皮穿刺閉式胸膜活檢術患者356例405人次的胸膜活檢病理結果。其中男性患者279例，女性患者77例，年齡15～85歲，平均年齡43.5歲。所有患者術前評估均無經皮穿刺閉式胸膜活檢術禁忌癥。

二、研究方法

胸膜活檢針采用第三軍醫大學西南醫院呼吸內科研制改良的Abrams針。所有患者均術前行胸部正側位片、胸腔B超定位，如發現胸膜腔粘連嚴重的患者則直接在B超引導下進行操作。操作步驟：患者取坐位面向背椅，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上。以穿刺點為中心常規消毒皮膚，鋪巾，5%鹽酸利多卡因沿穿刺點肋間下緣逐層局部麻醉。胸膜活檢針沿穿刺點逐層進入胸腔，沿壁層胸膜12點、3點、6點、9點位置分別鉤取組織標本1～2塊送檢。并抽取胸水行病理學、常規、生化，腺苷脫氨酶(adenosine deaminase,ADA)、癌肧抗原(carcino embryonie antigen,CEA)等檢驗。術后常規處理包扎。

將胸膜活檢確診及通過結合胸膜活檢和胸水檢驗、病理等結果最終臨床診斷的患者住院平均診斷費用與胸外科通過電視胸腔鏡活檢明確診斷的75例患者住院平均診斷費用進行統計。

結 果

首次活檢成功取到胸膜組織307例，成功率為86.2%(307/356)。其余49例第一次胸膜活檢病理提示為橫紋肌組織或纖維組織，并均行再次多點胸膜活檢。病理診斷胸膜結核94例(26.4%)，病理診斷胸膜結核22例(6.1%)，診斷腺癌45例(12.6%)，找到異型細胞34例(9.5%)。未通過胸膜活檢病理明確診斷的患者中通過對胸水病理學檢查、細胞計數分析、ADA、CEA、抗核抗體(anti nuclear antibody,ANA)等結果分析及結合臨床癥狀、體征及其他相關專科檢查，最終臨床診斷惡性胸腔積液、結核性胸膜炎、結締組織疾病分別為23例(6.4%)、43例(12.7%)、27例(7.5%)。

統計胸膜活檢確診患者平均住院診斷費用為3267.5元，而胸外科通過外科電視胸腔鏡下活檢明確診斷75例患者的平均診斷費用為11 703.4元。平均每例患者節約住院費用8435.9元。

討 論

胸腔積液的性質一般分為漏出液和滲出液，而漏出液往往根據患者的病史容易找到病因，但滲出液的病因缺乏特異性，并且引起滲出性胸腔積液的病因繁多，往往很難根據胸水的生化、常規等檢驗結果做出正確判斷。目前在發展中國家，結核發病率仍然處于較高水平，結核性胸膜炎的臨床表現也逐步出現多樣化，僅僅根據臨床癥狀很難做出明確診斷。而且肺癌目前已成為我國發病率最高的惡性腫瘤[2]。臨床上所見不明胸腔積液也是以結核性與惡性腫瘤為主，但如果需要從病理學進行證實，只有通過活檢或細胞學病理檢查。目前胸腔積液中抗酸桿菌培養率極低，本組中所有患者胸水中無一例找到或培養出抗酸桿菌，這可能與抗酸桿菌培養周期長，培養環境、技術層面要求高等原因有關。胸水中直接找到腫瘤細胞在惡性胸腔積液患者中比例也較小，所以經皮穿刺閉式胸膜活檢術在不明原因胸腔積液中的診斷價值在臨床中顯得尤為重要。對原因不明的滲出性胸腔積液，尤其是懷疑結核和惡性者，胸膜活檢應為常規診斷手段[3]。

利用穿刺針行壁層胸膜活檢首次報道于1955年，當時應用的是Vim Silverman針[4]。后來Abram、Cope、Ogirala等[5-7]介紹了不同類型的穿刺針進行活檢，并且都以其名字對穿刺針進行命名。經皮穿刺閉式胸膜活檢術是目前臨床應用較為廣泛的一種創傷小的操作技術，本研究使用的胸膜活檢針為第三軍醫大學西南醫院呼吸內科改良式Abrams針，具有操作簡單、創傷性小等優點。尤其是在基層未開展內、外科胸腔鏡技術的醫院，不失為一種簡便的診斷手段。文獻報道，經皮穿刺閉式胸膜活檢術的診斷率大概為40%～75%[8]，本研究入組病例診斷率與文獻報道基本一致。

電視胸腔鏡對診斷不明原因胸腔積液病因的確診率約為90%，但其設備昂貴，對操作人員要求高，診療費用高，難以在基層醫院普及，并且其手術指征相對經皮穿刺閉式胸膜活檢術更為嚴格，適應患者比例較低[9-11]。通過對入組患者中明確診斷病例與通過電視胸腔鏡明確診斷患者平均住院診斷費用比較，經皮穿刺閉式胸膜活檢術診斷費用遠遠低于外科電視胸腔鏡手術患者。所以為進一步優化醫療資源，減輕患者經濟負擔，在臨床上不明原因胸腔積液患者應首選經皮穿刺閉式胸膜活檢術。

經皮穿刺閉式胸膜活檢術同樣有其局限性，如確診率不高，仍有20%左右不明原因胸腔積液病因無法查出[12]。如何進一步提高胸膜活檢術的陽性率，根據我們的臨床工作經驗：①取材是整個過程最為關鍵步驟，本組中第一次取材成功率為86.2%，因為是盲取，所以在行胸膜活檢術前應當根據患者影像學結果進行初步判斷，盡可能選擇胸膜有病變位置進行定位穿刺勾取壁層胸膜；②操作者必須經過嚴格培訓，熟練掌握操作技巧后才能獨立實施；③一般來講3點、9點位置為取材操作最為便捷合適，可適當在此位置多次取標本；④標本送檢需及時、病理單應詳細填寫并與病理科及時溝通。

雖然經皮穿刺閉式胸膜活檢術是一項非常成熟、簡單的臨床技術，但目前各醫院開展經皮穿刺閉式胸膜活檢術的并不多，許多不明原因胸腔積液患者的診斷往往停留在臨床診斷上而沒有進一步實施病理檢查。所以進一步推廣此項技術，特別是在基層醫院，有著重要的意義。

參 考 文 獻

1 張 燕,孫耕耘. 惡性胸腔積液的臨床診斷及治療進展[J/CD]. 中華肺部疾病雜志: 電子版,2013,6(1): 81-84.

2 昌 盛,代 敏,任建松,等. 中國2008年肺癌發病、死亡和患病情況的估計及預測[J]. 中華流行病學雜志,2012,33(4): 391-394.

3 Hira HS,Ranjan R. Role of percutaneous closed needle pleural biopsy among patients of undiagnosed exudative pleural effusion[J]. Lung India,2011,28(2): 101-104.

4 Defrancis N,Kloske E,Albano E. Needle biopsy of the parietal pleura preliminary report[J]. N Eng J Med,1955,252: 948-951.

5 Abram′s LD. A pleural-biopsy punch[J]. Lancet,1958,1(7010):30-31.

6 Cope C. New pleural biopsy needle[J]. JAMA,1958,167(9): 1107-1108.

7 Ogirala RG,Agarwal V,Aldrich TK. Raja pleural biopsy needle. A comparison with the Abrams needle in experimental pleural effusion[J]. Am Rev Respir Dis,1989,139(4): 984-987.

8 雷振之,黃 偉. 胸膜疾病診斷新技術[J]. 中華結核和呼吸雜志,2001,24(1): 16-18.

9 付秀華,劉健波,徐常麗,等. 纖維胸腔鏡對疑難性胸膜腔疾病的診斷價值[J]. 中國內鏡雜志,2004,10(9): 99-100.

10 Pompeo E,Tacconi F,Mineo D,et al. The role of awake videoassisted thoracoscopic surgery in spontaneous pneumothorax[J]. J Thorc Cardiovasc Surg,2007,133(3): 786-790.

11 楊 麗,張家慶,王 蘋,等. 內科胸腔鏡檢查對胸腔積液鑒別診斷的價值[J/CD]. 中華肺部疾病雜志: 電子版,2013,6(6): 525-528.

12 范惠明,魏茂剛,何 琳,等. 纖維支氣管鏡代替胸腔鏡檢查不明原因胸腔積液25例分析[J]. 四川醫學,2005,26(11): 1261-1261.