一例肺癌合并咳嗽性暈厥綜合征患者的護理

賀章勤，吳洪美，余春華

(四川大學華西醫院胸部腫瘤科，成都610041)

咳嗽性暈厥(cough syncope syndrome，CSS)是指咳嗽之后突然發生的短暫的意識喪失狀態，意識自行恢復，不留后遺癥，但是容易發生跌倒［1］。大多發生于呼吸系統疾病患者。我科于2013年8月收治1例肺癌合并咳嗽性暈厥患者，經積極治療原發病、反復進行安全宣教及精心護理，患者未發生跌倒等護理不良事件，好轉出院。現將護理體會報道如下。

1 病例資料

患者，男性，45歲，因“咳嗽1年，左下肺小細胞肺癌10月，化療5周期后”入院。入院查體:體溫36．4℃，心率 80 次/分，律齊，呼吸 19次/分，血壓125/78mmHg。近2月咳嗽頻繁，咳白色泡沫痰，痰不易咳出。患者入院前，曾出現2次咳嗽時暈厥，意識喪失，持續時間約數秒鐘，自行恢復意識。跌倒一次，頭部輕微撞傷。入院后輔助檢查顯示:血常規、生化、電解質、心電圖正常;X胸片:左下肺炎癥;頭部MRI、骨掃描、腹部彩超未見腫瘤轉移灶。入院診斷:左下肺小細胞肺癌、肺部感染;咳嗽性暈厥綜合征。

患者此次入院行第6周期化療，因合并肺部感染，咳嗽頻繁，給予哌拉西林舒巴坦抗感染、復方磷酸可待因口服溶液鎮咳、鹽酸氨溴索注射液祛痰。感染控制后，給予化療，化療方案為EP方案(足葉乙甙100mg，靜滴第1～5天;奧沙利鉑200mg，靜滴第1天)。患者在住院期間出現3次CSS，均發生在化療間歇期(化療后)，其中2次暈厥出現在白天咳嗽時，由當班護士巡視病房時發現;1次發生在夜間入廁咳嗽時，家屬陪伴在旁，均未發生跌倒。暈厥時意識喪失持續10秒至15秒，無大小便失禁，意識恢復后心率、呼吸、血壓正常，自覺癥狀乏力，幾分鐘后體力恢復。

2 治療與護理

2．1 專業化的護理評估

患者基礎疾病為肺癌且合并肺部感染，同時有咳嗽暈厥病史及院外跌倒病史，入院后進行跌倒評估，跌倒評分為6分，為跌倒高危患者，故在其床頭張貼“防跌倒”醒目標識，由當班責任護士向患者及家屬詳細講解預防跌倒的意義、跌倒的后果及安全管理等問題，告知患者如何配合做好預防跌倒的護理措施。

2．2 跌倒的預防和健康教育

健康教育貫穿患者住院全過程，因咳嗽性暈厥的發作伴有意識喪失且其發病時間具有不確定性，極易發生摔傷磕傷、碰傷等意外。護士需要加強病房巡視，特別是夜班，隨時拉起病床雙側床檔;患者活動時身邊有人跟隨，加強入廁陪護，廁所安裝扶手，增加患者的安全保護措施。提高患者對咳嗽性暈厥疾病的認知，避免咳嗽的誘發因素如感冒等，盡可能減少暈厥發作，告訴患者如果出現咳嗽，應及時停止活動蹲下，協助取坐位或半臥位咳痰，禁止站立咳嗽，以免因暈厥而摔傷。加強咳嗽性暈厥的宣傳教育，至少每班對患者進行健康教育一次，健康教育后護士及患者或家屬在健康教育單上雙簽字確認，這是保證患者安全最重要的措施。

2．3 肺部感染的處理

患者在治療上予以靜脈輸注哌拉西林舒巴坦3g ivgtt Q8h抗感染、鹽酸氨溴索注射液30mg ivgtt Bid祛痰、復方磷酸可待因口服溶液10ml Tid鎮咳。指導患者有效咳嗽，使痰液順利咳出從而減輕咳嗽癥狀;痰液黏稠不易咳出時，鼓勵其適量飲水，用普米克令舒和博利康尼霧化吸入，每日2次。經過5天的抗感染治療后肺部感染控制，可以進行第6周期化療。

2．4 積極治療原發病灶，觀察化療不良反應

化療是治療腫瘤常用的有效的方法之一。化療藥足葉乙甙的不良反應有體位性低血壓，體位性低血壓會導致暈厥，也是導致患者發生跌倒的高危因素。而且化療后藥物的副作用會持續1周左右，這個時期是患者發生跌倒的危險時間段。所以，告訴患者起床或變換體位時動作應緩慢，做好體位轉換的過渡動作，即先從臥位到坐位，坐位到站立位，避免出現體位性低血壓而發生跌倒。咳嗽性暈厥一般發生在有呼吸道基礎疾病的患者中，肺癌患者本身存在咳嗽癥狀，故為了避免誘發或加重咳嗽性暈厥，防止跌倒不良事件的發生，首先積極治療肺癌原發性疾病，控制腫瘤刺激，消除咳嗽誘因，這是控制暈厥的關鍵［2］

2．5 咳嗽性暈厥發生的緊急處理

患者發生咳嗽性暈厥時立即將其置于平臥位，抬高下肢，增加回心血量;解開衣領及松解衣物，吸氧，頭偏于一側防止舌后墜阻塞呼吸道，保持呼吸道通暢;監測生命體征，檢查有無跌倒引起的損傷，如有損傷及時做急診檢查確認損傷程度。

2．6 心理護理

咳嗽性暈厥發生突然且反復發作易致意外，給患者及家屬帶來恐慌，個別患者害怕暈厥后不能醒來時刻處于緊張狀態，護士應加強與患者及家屬的溝通交流，向患者講解暈厥發生的機制、預防和急救措施;告知患者暈厥一般不會帶來器質性的病變，也不會造成不可逆轉的后果，短時間內會自動蘇醒不會留有后遺癥。根據患者的認知情況、心理需求，給予患者陪伴、鼓勵、支持，分散其對咳嗽的注意力，鼓勵保持心情愉快，勇敢面對疾病，消除恐懼心理，增強康復信心。

2．7 出院指導

患者在出院前，了解患者對咳嗽性暈厥綜合征相關知識的掌握情況，做好出院指導。告知患者出院后可隨身攜帶健康信息卡，上面記錄有所患疾病，咳嗽性暈厥的發病特征及簡單的急救措施，以便施救。注意合理膳食，忌煙酒、辛辣食物，避免刺激引起咳嗽。根據個體差異制定鍛煉計劃，防止呼吸道感染加重咳嗽，掌握自我保護及護理方法，如有不適立即就診，定期門診隨訪。

3 討論

咳嗽性暈厥綜合征臨床發病機制目前有較多學說，有關研究結果證實，導致咳嗽暈厥的原因主要有以下三個方面:1．腦循環障礙學說認為劇烈咳嗽不僅可使人胸腔及腹腔壓力迅速增高達40KPa，升高的壓力通過硬脊膜下腔傳遞到顱內，可使腦脊液的壓力瞬間增高壓迫顱內血管從而使血液從顱內擠出造成腦缺血［3］。2．腦震蕩學說 Kerr等［4］認為暈厥發作可能是因為咳嗽時腦脊液壓力迅速升高，腦細胞缺血而使大腦受壓產生震蕩樣作用。3．反射學說認為劇烈咳嗽時，由于胸腹腔的壓力驟然升高使由靜脈回流到心臟的血液量減少導致大腦缺血而使人暈厥［5］。結合有關文獻［1-8］分析后可知常見的病因有慢性支氣管炎［2］、睡眠打鼾伴呼吸暫停［6］、肺癌［7］等。可見咳嗽性暈厥的病因比較復雜，常伴有多種病因，故要注意與心、腦血管病、神經內分泌系統等疾病所致的暈厥相鑒別。

咳嗽為肺癌的常見癥狀，一般為刺激性咳嗽，主要與氣道受壓或阻塞及繼發肺部感染有關。一般情況下單純肺癌較少引起咳嗽暈厥，但在合并有心包積液、胸腔積液以及肺纖維化等時可引起胸內壓增高并影響右心充盈和使心輸出量減少，同時由于呼吸道炎癥引起咳嗽，可出現咳嗽暈厥［8］。如果患者合并咳嗽性暈厥綜合征，不僅要密切觀察病情，加強巡視;還應告知患者及家屬有關的治療和護理常識;本例肺癌合并咳嗽性暈厥綜合征患者，經積極治療原發疾病，加強安全管理，落實護理措施，未發生護理不良事件。

對于肺癌合并咳嗽性暈厥綜合征患者，護理人員應該系統全面評估既往病史，密切觀察病情變化，重點評估有無暈厥史、跌倒史，加強咳嗽性暈厥的宣傳教育，提高患者對咳嗽性暈厥疾病的認知，盡量避免咳嗽的誘發因素，盡可能減少暈厥發作;積極治療原發病，同時針對咳嗽原因及誘發因素采取綜合治療。早期識別引起暈厥、跌倒的危險因素，加強安全管理。出院時作好有效的出院指導，消除各種誘發因素，預防疾病復發。可以預防或減少患者發生跌倒等護理安全事件。

［1］ 楊恒艷，張佃珍，劉蘭霞，等．咳嗽性暈厥的相關因素分析及護理［J］．實用醫技雜志，2002，9(9):709．

［2］ 侯會玲，聶秀紅．咳嗽性暈厥的危險因素及治療策略的探討(附6 例報道)［J］．臨床肺科雜志，2009，149(2):175-178．

［3］ Mattle HP，Nirkko AC，Baumgartner RW，et al．Transient cerebral circulatory arrest coincides with fainting in cough syncope［J］．Neurology，1995，45(3):498-501．

［4］ Andrew Kerr．Cerebral concussion as a cause of cough syncope［J］．Arch Intern Med，1961，108(2):248-252．

［5］ 袁巨平，張青竹，李淑云．咳嗽-暈厥綜合征10例臨床分析［J］．臨床肺科雜志，2007，2(7):738-739．

［6］ 閻 琦，杜 宇，陳 曄．咳嗽暈厥綜合征臨床分析［J］．河北醫藥，2012，34(7):1054．

［7］ 周 榮．以咳嗽暈厥綜合征為首發癥狀的肺癌臨床分析［J］．中國社區醫師，2009，11(6):86．

［8］ 余更生，趙學群，張久山．咳嗽暈厥(綜合征)13例臨床分析［J］．天津醫藥，2002，30(10):631．