肩胛骨彈響綜合征治療進展及個案報道

譚洪波 蔡第心 丁晶 楊軍 金濤 徐永清

肩胛骨彈響綜合征治療進展及個案報道

譚洪波 蔡第心 丁晶 楊軍 金濤 徐永清

肩胛胸壁關節是一個很特殊的關節,常由于滑囊炎或其他原因引起肩胛彈響,即肩胛骨彈響綜合征(snapping scapula syndrome),也稱為肩胛胸壁彈響或彈響肩胛,是由Boinet于1867年首次報道[1]。患者感覺從輕微摩擦聲到合并疼痛的病理性響聲均有,早期診斷和處理能降低功能障礙發生[2]。本文將討論對該疾病的診斷和治療方法進展。

一、肩胛胸壁關節的解剖和功能

肩胛胸壁關節是一個很特殊的關節,它由凹形的肩胛骨與凸出的胸壁構成。肩胛骨是一塊大而平的三角形骨,傾斜覆蓋第2至第7肋胸廓的后表面,并與胸廓后壁相連結。它有兩個面(腹側和背側),三個邊(上邊、腋窩邊和椎體邊)和三個角(上內、下內和外側)。肩胛骨是上肢與人體中軸骨骼的連接結構,通過肩鎖關節與肢體相連。

(一)肩胛骨

肩胛骨周圍肌肉構建肩胛胸壁關節的穩定性。肩胛提肌和菱形肌附著于肩胛骨內側緣,肩胛下肌覆蓋肩胛骨前表面。前鋸肌起源于肋骨止于肩胛前表面內側。肩胛骨與胸壁之間的緩沖墊由前鋸肌和肩胛下肌構成,在其前方構成前鋸肌間隙和肩胛下間隙。前鋸肌間隙位于胸壁、前鋸肌和菱形肌之間。肩胛下間隙由前鋸肌、肩胛下肌和腋窩構成。肩袖的三塊肌肉起源于肩胛骨,肩胛下肌起源于肩胛骨前表面,岡上肌和岡下肌起源于肩胛骨的后表面。肩胛骨周圍的重要神經血管結構:副神經經過肩胛骨上內側的肩胛提肌并沿肩胛上內側深面走行到斜方肌,頸橫動脈分支入肩胛背動脈(深支)和淺支與副神經伴行;肩胛背動脈于肩胛背神經1 cm內側伴行至肩胛骨內側緣,它們穿行斜角肌并進入大小菱形肌深部,該神經支配這些結構;胸長神經位于前鋸肌的表面;肩胛上神經和動脈通過肩胛上切跡。

(二)肩胛滑囊炎

與肩胛滑囊炎有關的兩個主要滑囊:前鋸肌下滑囊,位于前鋸肌和胸壁之間;前鋸肌上滑囊,位于肩胛下肌和前鋸肌之間,均可通過斷層解剖和關節鏡發現。另有4個小滑囊解剖位置不確定,但也可能與異常肩胛胸壁關節生物力學相關。這些次要滑囊位于肩胛骨的上內側角,也可位于前鋸肌的上方或下方。另一個前鋸肌下滑囊可以位于肩胛骨的下角,而斜方肌滑囊位于脊柱側斜方肌下。上內側角的滑囊是最常見的癥狀來源,下角是第二常見的肩胛滑囊炎部位。

二、肩胛骨彈響綜合征的病理、生理

正常生理情況下凹形的肩胛骨在凸起的胸廓表面平滑的滑行,其滑行不依賴關節軟骨和滑液而是依賴肌肉和其間的滑囊。發生彈響肩胛是由于肩胛骨在胸廓表面的滑行出現異常,所以彈響肩胛主要發生在過頭和投擲動作時[3-4]。彈響肩胛的病因分為三大類:滑囊炎、肌肉異常、骨或軟組織異常[5-6]。不管哪種病因,彈響肩胛發生的原因是由于手臂運動導致肩胛骨的異常力學摩擦胸壁,再通過胸廓放大引起。滑囊炎是由于軟骨組織異常,而大的病理性彈響肩胛往往是骨性異常撞擊導致的。

滑囊炎的病因是滑囊無菌性炎癥和瘢痕。肩胛骨在胸部的一過性創傷或重復運動刺激軟組織,導致肌肉損傷,引起慢性滑囊炎和炎癥,形成瘢痕組織。肩胛肌組織周圍的瘢痕撞擊,疼痛,并進一步發炎,形成惡性循環,導致滑囊纖維化和二次瘢痕形成,直接表現為疼痛和彈響[7]。

彈響肩胛的另一個常見原因是肌肉異常:肌肉萎縮,肌肉纖維化或異常的肌肉黏連[8]。最常見的是前鋸肌,會引起異常肩胛運動導致彈響。也可能是菱形肌和肩胛提肌無力,肌肉創傷或肩部手術并發癥所致。附著于喙突的胸小肌緊張,可以向前拉肩胛骨,造成前方傾斜,減少上肩胛骨和胸壁的空間。

骨病變,包括肩胛骨解剖變異、骨軟骨瘤和軟骨肉瘤等,但均不常見[9]。解剖變異:肩胛骨鉤狀上內側角、Luschka結節、反應性骨刺或畸形愈合的肋骨骨折。Luschka結節是骨或纖維軟骨在肩胛骨上內側角的突起。骨刺由反復的肩胛肌肉撕裂引起。上內側邊最常見的畸形是一種球狀尖或鉤摩擦肋骨。有學者認為,當沒有明顯的畸形時肩胛骨的上內側角的過度向前彎會導致異常[10]。22%的肩胛骨下極存在骨突,導致該部位成為第二個最常見癥狀發生的部位。雖然前面提到的肩胛骨解剖變異增加彈響肩胛的風險,但是很多人的解剖變異是無癥狀的。相反,有些彈響肩胛沒有明顯的解剖變異。任何骨異常會變成一個摩擦點,導致彈響、疼痛和反應性軟組織改變。肋骨或肩胛骨前表面的骨軟骨瘤通常是在青春期和成年早期發現。雖然這是引起該病最常見的骨異常,但這是一種罕見的良性腫瘤。肩胛軟骨肉瘤是罕見引起彈響肩胛的原因,男性患者略為多見,最常發生在40～70歲,手術切除是主要的治療選擇,但因為周圍廣泛的神經、血管分布,導致手術難度較大[11]。

彈響肩胛的另一個罕見的病因,彈力纖維肌瘤(elastofibroma dorsi),是一種生長緩慢的良性軟組織腫瘤[10]。在老年婦女中更常見,多位于胸壁上肩胛下區域的大菱形肌和背闊肌平面。也可以發生在運動員中,形成輕微創傷。

三、臨床及影像學表現

患者最常見的是過肩活動疼痛病史,同時可能有肩過度使用或創傷病史。患者常描述動肩或聳肩時能聽到或捫及捻發音。這些癥狀可在進行體育活動時出現,如游泳、投擲或其他快速過肩運動時出現。最常見疼痛的位置是在肩胛骨上內側角或下極,癥狀范圍從不適感到疼痛到功能障礙。

體格檢查可以感受到捻發音,觸診壓痛,并聽到彈響。患者最常在肩胛骨上內側角及下角觸診壓痛。患者也可能在肩胛提肌、斜方肌或菱形肌出現觸診壓痛。患者幾乎總是有捫及捻發音也可有彈響。捻發音在手臂運動過程中很容易復制,因為疼痛最常發生在肩外展時。當肩胛骨的上角在臂外展時壓向胸壁,捻發音可能加重。患側手置于對側肩部導致肩胛骨離開肋骨時,疼痛或彈響會減輕。肩胛的對稱性改變,翼狀或豐滿的肩胛可能是一個潛在的腫塊或占位性病變引起的[12]。患者的姿勢也應進行評估,以排除后突畸形。捫及捻發音可能有家族遺傳傾向,一些患者表現為雙側。

肩胛滑囊炎可表現出滑囊豐滿。患者為減輕疼痛可能出現假性翼狀肩胛。肩胛骨在臂運動范圍觸診可以精確觸及滑囊的位置。如果肩胛滑囊發炎,疼痛會深到肩胛提肌和肩胛骨的上內側角。疼痛在斜方肌滑囊罕見,較表淺,疼痛在脊柱和肩胛內側的交界處。

彈響肩胛的影像學評估是很重要的,可以排除骨性畸形、腫瘤或其他引起患者疼痛的骨性原因。X線片包括肩胛正位、側位和腋位。X線片正常的患者,但懷疑骨損傷或骨折,需要CT或MRI掃描,因為常規X線片很難看到肩胛前方。三維CT可顯示彈響點的準確位置,并顯示上內側肩胛角,并且它可以被用來區分軟組織和骨并可以評估一個畸形的大小。MRI用于滑囊炎和軟組織腫塊,如彈力纖維肌的診斷。滑囊炎在MRI上表現為良好的囊性腫塊,高T1和T2信號強度位于前鋸肌和外側胸壁之間的位置,鑒別診斷包括肩周疾病[13]。

四、保守及手術治療適應證

保守治療是首選治療方式,保守治療目的是糾正肌肉功能異常,體位因素及肩胛骨功能障礙。約50%～80%患者能通過保守治療緩解[3]。保守治療的選擇很多包括冰敷、熱敷、超聲、離子電滲療法、肌肉鍛煉和體位訓練等。鑒于非手術干預的成功率很高,6～12個月的保守治療效果不佳者才考慮外科手術。彈響肩胛如因活動過度和重復牽拉造成,保守治療會有效,如果是由解剖病變導致,保守治療不一定有效,但仍可以嘗試[14]。

當有解剖性或骨性異常的證據,手術切除具備高的成功率。手術適應證包括保守治療失敗,嚴格排除頸椎疾病和神經異常。如果患者對封閉有效,手術能提高成功率。手術患者應具有顯著干擾生活的癥狀或主述。手術禁忌證:頸部問題、其他的肩部問題、手臂神經功能缺損或肩胛肌的萎縮,疼點注射失敗也可能是手術相對禁忌證[15]。

五、手術治療

手術可選擇開放手術和關節鏡技術。開放手術療效好,但入路會導致較大損傷,對美觀要求高的患者可能需要仔細評估。關節鏡手術技術要求較高,且缺乏骨性標志可能增加損傷神經、血管的風險[16]。

(一)開放手術方法和技巧及結果

開放部分肩胛骨切除,是保守治療無效時的選擇之一。可選擇肩胛骨的上內側角部分切除或滑囊單獨切除,切除肩胛骨上內側邊界能取得更一致的療效[17]。

骨切除術可以提高手術效果。當沒有明顯的骨質病變時,切除內側2 cm肩胛骨,肌肉縫合后,能提供一個更自然的肩胛胸壁關節。彈響肩胛只是切除上內側邊界就能獲得成功治療。

肩胛上內側角切除,俯臥位,肩胛骨內側切口或內側肩胛岡上方切口,剝離軟組織,暴露肩胛內上角,避免損傷副神經。肩胛骨的上內側角切除,大致一個等邊三角形延伸到肩胛脊內側基底。提肌采用骨邊緣鉆孔縫合。活動胳膊確認彈響去除,縫合傷口并放引流。

開放滑囊切除術可在上內側角或下極進行,這兩個地方是肩胛胸壁滑囊最高發的兩個部位[7]。彈響和疼痛的部位決定滑囊切除的位置。下方滑囊切除的入路通過肩胛骨的下角遠端的一個斜切口。將斜方肌和背闊肌的肌肉纖維劈開露出滑囊。同時切除滑囊及增生骨贅。切口關閉后放置引流。對于上內角滑囊炎,選擇肩胛骨內側緣一縱切口。斜方肌被解剖游離并從肩胛骨向頭側拉開,其次是肩胛提肌、肩胛下和岡上肌,通過骨膜下剝離,向近側拉開。同時切除滑囊及增生骨贅。手術結束后重新縫合肩胛周圍肌肉。

實行開放手術1年后50%～90%的患者癥狀緩解,在這些研究中肩胛骨切除部分無大的解剖異常被記錄[18-19]。另有文獻報道3例骨軟骨瘤患者行手術切除,均具有良好的效果[3]。

(二)關節鏡治療及結果

彈響肩胛的關節鏡治療是另一種可選擇的方案,同時具備美容效果和早期康復與早期恢復功能的良好效果[12]。能安全、有效地對滑囊切除和上內側角骨切除。關節鏡手術由肩胛骨內側的2個入路,發展至目前的3個入路。可先進行肩關節鏡檢查,以排除肩部疼痛因素,然后開始檢查肩胛胸壁關節。患者俯臥,手臂放置在內旋“雞翅”位,腰穿針放置在肩胛骨的上內側角,以協助判斷方向。其中一個肩胛脊水平的內側入路作為觀察入路,而另一個下方的入路作為工作入路。鞘套通過皮膚、皮下組織、斜方肌和大小菱形肌,最后進入前鋸肌間隙。進入肩胛下間隙可以穿過前鋸肌進行。危險因素為穿透胸壁,造成氣胸或穿透進入腋窩[20]。第三個位于上方的入路有利于切除肩胛上內側角。該入路位于肩胛骨內側角和肩峰外側緣之間連線的中內1/3位置,關節鏡導管盡量靠近肩胛骨側,以避免損傷神經、血管,穿透胸腔。一旦入路完成后,肩胛岡內側3 cm的入路被用作觀察入路,采用4.5 mm的30°關節鏡。50 mm Hg流體壓力引入到肩胛胸壁關節。肋間肌和肋骨應在下方觀察到。刨刀清理顯露肩胛下滑囊。上內側肩胛骨的胸廓表面可以通過使用直接觸診及肩胛運動判斷。所有肩胛下肌和前鋸肌之間和前鋸肌和胸壁之間的任何纖維性黏連應被刨除。從肩胛骨的上內側角的深面的軟組織和滑囊組織需被刨除。滑囊切除完成后,肩胛骨的上內側角需切除。磨鉆可用來切除肩胛骨上內側角的三角部分。為避免肩胛上神經損傷,醫生應于肩胛骨內側緣標標記,標記位于肩胛崗和肩胛骨下極中點,刨刀通過上入路時,須避免橫向超過該點,不超過肩胛岡遠端,創造2.5 cm的緩沖區。術后查體無撞擊。

在使用第2入路關節鏡治療的一項研究中,作者報告22/23例患者有良好或優良結果,無手術并發癥,所有患者均能夠恢復到以前的活動[17]。第3入路關節鏡手術治療,無術中或術后并發癥發生。雖然該研究的患者人數仍然很少,但結果很好。26例患者,所有在術前有正常的X線片,僅1例患者手術后癥狀沒有好轉,雖然他們的疼痛得到解決,但25%患者持續有輕微捻發音偶有大彈響[21]。在另一組10例患者的研究中,只有1例患者仍不能恢復工作,7例恢復工作[4]。

六、術后康復

術后康復取決于手術方式。上、下肩胛滑囊開放切除后,1周后開始理療。被動運動和鐘擺練習可以用三角巾懸吊后開始。物理治療持續3～8周,在12周開始力量訓練。開放上內側肩胛切除術后病程持續時間較長。康復早期可開始被動運動,并在4周后主動運動,在8～12周加強運動,12周后開始對抗練習。

關節鏡手術創傷小,術后患肩懸吊1～2 d,然后開始無痛下主動活動,鍛煉集中在胸部姿勢,肩胛控制和菱形肌鍛煉。1周后開始完全主動活動。術后2～3個月恢復運動。

七、結論

肩胛彈響綜合征是由肩胛關節的正常力學干擾引起的。一旦肩鎖關節和盂肱關節的神經性疾病和障礙都排除,必須通過病史、體檢和影像學檢查來確定捻發音的病因。如果發現有明顯的解剖原因,保守治療可以嘗試,也有必要準備進行手術切除。如果沒有解剖病變,保守治療應先進行,但如果不成功,開放式和關節鏡手術的上內側肩胛切除可以緩解這些患者的癥狀。

個案報道:患者譚某某,男,20歲,發現右肩胛部疼痛并彈響3個月入院。患者無明顯外傷史,無明顯誘因3個月前發現肩關節活動時會出現彈響,感覺右肩胛骨內有包塊樣增生,感覺右肩胛骨稍向后突出,外展及上舉時肩關節彈響和疼痛明顯,休息及肩關節內旋時癥狀減輕。無外傷史,無家族類似疾病病史。查體:患者右肩胛胸壁關節未見明顯畸形,右肩胛胸壁關節未觸及明顯包塊,右肩胛胸壁關節無明顯壓痛點,活動右肩關節可明顯感覺肩胛胸壁關節彈響,按壓肩胛骨向胸壁側時或向上抬肩時彈響明顯,誘發彈響時肩關節合并疼痛。肩關節活動不受限,無疼痛弧,Neer征陰性,Hawkins征陰性,無頸部疼痛和上肢感覺障礙。胸片檢查提示右肩胛骨內側緣中部可見1 cm×2 cm骨質改變影,CT檢查提示右肩胛骨內側中部1 cm×2 cm×1 cm錐形骨質增生。入院后診斷:右肩胛彈響綜合征,右肩胛骨骨軟骨瘤。完善入院檢查后,采用右肩胛骨內側雙入路,行肩胛胸壁關節鏡探查,刨刀清理滑膜,磨鉆磨除增生骨軟骨瘤,術后刨刀清理碎屑。術后患肢懸吊1 d,CT復查見骨軟骨瘤基本切除,然后開始主動和被動活動。1周后開始主動運動。3個月復查癥狀消失,恢復術前體育活動。

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2014-07-10)

(本文編輯:劉揚)

10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2014.04.010

國家自然科學基金項目(81171428);全軍醫學科學技術研究“十五”計劃課題項目(08G035;06MA410);云南省社會發展科技計劃應用項目(2007C251M)

650032 昆明,成都軍區昆明總醫院全軍骨科研究所

譚洪波,Email:tantoo@163.com

譚洪波,蔡第心,丁晶,等.肩胛骨彈響綜合征治療進展及個案報道[J/CD].中華肩肘外科電子雜志,2014,2(4):251-254.