心律失常無創(chuàng)性檢測技術(shù)現(xiàn)狀與進展

戴偉川 李艷娟 郭楨力 羅文秀

(廣州軍區(qū)桂林療養(yǎng)院，541003)

心律失常無創(chuàng)性檢測技術(shù)現(xiàn)狀與進展

戴偉川 李艷娟 郭楨力 羅文秀

(廣州軍區(qū)桂林療養(yǎng)院，541003)

目的 探討心律失常無創(chuàng)性檢測技術(shù)的現(xiàn)狀與進展，旨在為提高飛行人員心血管疾病檢查準確性提供參考標準。方法對12導聯(lián)同步心電圖等無創(chuàng)性心電檢測技術(shù)現(xiàn)狀與進展進行綜合歸納。結(jié)果 12導聯(lián)同步心電圖準確性高，可對大多數(shù)心律失常作出明確診斷。動態(tài)心電圖對于監(jiān)測各種持續(xù)性、間歇性、一過性的快速性和緩慢性心律失常有重要價值。心電向量圖是提高心電圖診斷水平不可或缺的重要方法，可彌補常規(guī)體表心電圖診斷某些心律失常的不足。食管導聯(lián)心電圖等新的心電檢測技術(shù)不斷涌現(xiàn)，可拓展心電圖的應用范圍。結(jié)論 12導聯(lián)同步心電圖檢查是診斷心律失常最為簡便的無創(chuàng)性檢查方法，動態(tài)心電圖、心電向量圖、食管導聯(lián)心電圖等是診斷某些復雜心律失常的必要補充，應重視學習和掌握。

心電學；心律失常；檢測技術(shù)；飛行人員

心律失常是臨床經(jīng)常遇到的問題，也是許多心血管疾病的首發(fā)癥狀。心律失常患者的臨床表現(xiàn)各異，有些心律失常可無任何自覺癥狀，僅在常規(guī)檢查時偶然被發(fā)現(xiàn)，而有些心律失常癥狀明顯，部分甚至可危及生命，心電學檢測是發(fā)現(xiàn)上述心律失常的必備手段[1]。本文綜述近些年心律失常無創(chuàng)性檢測技術(shù)現(xiàn)狀與進展，旨在為提高飛行人員心血管疾病檢查準確性提供參考標準。

1 12導聯(lián)同步心電圖

體表心電圖一直是診斷心律失常最為簡便而無創(chuàng)的檢查方法，既往多采用單導聯(lián)記錄，容易遺漏重要的心電信息，影響檢查準確性。近年來，伴隨著計算機的信號采集與處理系統(tǒng)的快速發(fā)展和日趨完善，已從3導聯(lián)同步、6導聯(lián)同步發(fā)展到目前更具優(yōu)越性的12導聯(lián)同步心電圖。12導聯(lián)同步心電圖機可同步采樣、放大、分析、診斷、儲存與打印心電圖報告，能準確表達各波段和間期的客觀數(shù)據(jù)，可將心電波形的測量精確到千分之一秒，其普及與發(fā)展是心電學史上的重大進展。12導聯(lián)同步心電圖根據(jù)其特征性改變可對90%以上的心律失常作出明確的診斷[2]，尤其在急診和搶救危重心律失常患者時可快速、準確地做出診斷并指導治療[3]。如期前收縮、傳導阻滯、預激綜合征、竇性停搏、心動過速或過緩、心房或心室顫動與撲動等。但12導聯(lián)同步心電圖記錄時間多持續(xù)10 s或數(shù)十秒，僅可獲得10～100個心動周期，對一過性心律失常如期前收縮、陣發(fā)性心動過速或傳導阻滯等很難“捕捉”到，并且也無法記錄到竇房結(jié)、希氏束電位，不能具體判別房室傳導阻滯部位和預激綜合征定位等[3]，使其臨床應用受到一定的限制。

2 心電向量圖

心電圖在臨床上的應用已逾百年，心電向量圖進入臨床只有50余年。由于心電圖容易掌握，診斷標準明確，被人們認識程度極高。而了解向量圖的專業(yè)人員極少，導致心電向量圖有逐漸被冷落的趨勢。近年來，人們已認識到?jīng)]有心電向量圖的知識，要提高心電圖診斷水平幾乎是不可能的。并且，隨著先進電子技術(shù)的引入，心電向量圖的記錄儀已有長足進步，記錄十分方便，且有體表心電圖無法比擬的彩色心室激動順序圖，對研究心室激動程序甚有幫助，對電生理研究和指導導管射頻消融的定位等都甚有意義[4]。心電向量圖又稱平面心電向量圖，是一次心臟電激動形成的立體向量環(huán)在某個平面上的投影圖。互相垂直的前額面(F面)、水平面(H面)、側(cè)面(S面)心電向量圖可反映立體心電向量特征。在心臟除極和復極瞬間細微向量的方位、轉(zhuǎn)向及時間等方面均優(yōu)于常規(guī)體表心電圖。如果按心臟激動順序，將P、QRS、T、U環(huán)分開，并連續(xù)記錄多個心動周期即稱為時間向量圖，其可彌補常規(guī)體表心電圖診斷某些心律失常的不足。心向量圖在判斷心室內(nèi)傳導障礙，特別是復雜性(如雙分支阻滯、心室內(nèi)傳導阻滯伴心肌梗死或心室肥大等)，對房性或室性期前收縮、預激綜合征的旁道、人工起搏器電極部位的定位，對心電圖顯示的真假右束支阻滯及左前分支阻滯、異常Q波和心房內(nèi)傳導阻滯、左心房肥大、原發(fā)性及繼發(fā)性心室復極改變等有一定的鑒別診斷價值[3，5]。

3 動態(tài)心電圖

動態(tài)心電圖是一種可隨身攜帶的心電記錄儀，能夠連續(xù)記錄24 h甚至72 h的心電信息，可獲得10萬個左右的心動周期，反映了患者不同時間、不同狀態(tài)下的心電變化，是檢測和診斷各種心律失常的有效方法。動態(tài)心電圖可以監(jiān)測各種持續(xù)性、間歇性、一過性的快速性和緩慢性心律失常，如室上性及室性期前收縮、心房撲動及顫動、室上性及室性心動過速、竇性停搏、頻率依賴性束支阻滯、頻率依賴性房室阻滯、房室結(jié)雙徑路、多徑路現(xiàn)象等心律失常。可定性和定量分析心律失常，了解和研究心律失常的發(fā)生機制和變化情況，有助于對心律失常高危患者的篩選及抗心律失常藥物的選擇和預后觀察，同時也是監(jiān)測心臟起搏器感知和起搏功能的重要手段。近年來，在動態(tài)心電圖的臨床應用中新的技術(shù)和新的理念不斷涌現(xiàn)，如竇性心率震蕩、T波電交替、初篩睡眠呼吸暫停綜合征、心率減速力、心率變異性與心電散點圖等，為患者的診斷和治療提供了重要的臨床信息[6-8]。

4 運動試驗心電圖

也稱運動心電圖，可作為對運動時有主訴癥狀、運動誘發(fā)的或與兒茶酚胺有關(guān)的心律失常的診斷和鑒別的評定方法，結(jié)合心臟電生理檢查，有助于鑒別室性心動過速的產(chǎn)生機制和篩選抗心律失常藥物，并可提示一些抗心律失常藥物的致心律失常作用。此外，運動心電圖在遺傳性心律失常中的作用有時是其他方法不能替代的[9]。對運動的反應，約1/3的正常人可發(fā)性室性期前收縮，常見的是單源室性期前收縮。這些室性期前收縮易發(fā)生在心率較快時，再次試驗時，室性期前收縮不一定重復出現(xiàn)，而多源、成對室性期前收縮和室性心動過速在正常人的運動試驗中不常見。然而，由于在正常人中也可發(fā)現(xiàn)這些心律失常，因此并不能就此對存在這些心律失常者作出心臟病變的診斷。值得注意的是，運動試驗有一定風險，某些心律失常，尤其是嚴重室性心律失常是運動試驗的反指征，對于急性或突發(fā)的心律失常患者，并不主張行運動試驗[3]。心電圖運動試驗心率變化是近年來國內(nèi)外學者廣泛關(guān)注的一個具有重要臨床意義的新指標，與Duke評分、心臟變時性不良一樣，都是預測心血管疾病及其主要心血管事件發(fā)生的有效的獨立危險因子[10]。

5 食管導聯(lián)心電圖

將心電圖胸導聯(lián)與食管導聯(lián)電極尾端連接記錄即為食管導聯(lián)心電圖。當體表心電圖上的心房波形振幅小而顯示不清，或者重疊和隱藏在QRS波群和ST-T中而無法辨認，難以確定其起止點和極性，使得某些心律失常的診斷遇到很大困難[11]。食管電極導管從心臟背部描記到心電圖可增大心房波形，在診斷心律失常方面具有明顯優(yōu)勢，目前，食管心電圖已成為診斷心律失常的主要方法之一。可以發(fā)現(xiàn)超低電位心房電活動現(xiàn)象(竇性P波、房性P波、心房撲動波、心房顫動波、心房靜止)，用于窄QRS波心律失常的鑒別(包括房內(nèi)阻滯、各類房室阻滯、房性期前收縮、房速、房撲、房顫、房室結(jié)折返性心動過速、順向型房室折返性心動過速)，寬QRS波心律失常的鑒別(包括室內(nèi)阻滯、室性期前收縮、室速、室上速伴心室內(nèi)差傳或束支阻滯等)，確認阻滯性或干擾性房室分離，隱匿性房室旁道定位等。食管心臟電生理檢查可測定心房、房室交接區(qū)、房室結(jié)雙徑路、左右束支及預激綜合征旁道順向不應期，以研究某些心律失常的發(fā)生機制和了解抗心律失常藥物的作用機制，可以測定竇房結(jié)功能，評價房室交接區(qū)傳導和起搏功能，揭示房室結(jié)雙徑路、多徑路及其引起的心律失常，復制某些常見和少見的電生理現(xiàn)象(如裂隙、蟬聯(lián)、拖帶現(xiàn)象等)，也是預防和搶救心臟驟停、測定心室不應期及室房逆?zhèn)鞑粦诘鹊挠行Х椒╗12-13]。

6 其他心電檢測新技術(shù)

6.1 遙測心電圖 這是遙測遙感技術(shù)在心電圖領域的應用。遙測心電圖是基于人體的生物電信號經(jīng)記錄處理后可以通過無線發(fā)射的方式作遠距離傳送，以實現(xiàn)遠程醫(yī)學診斷。由于心電遙測儀可以做到小型精巧，便于隨身攜帶，因此對于需要為患者活動狀況下的心電圖信號檢測有很大的現(xiàn)實意義。可對患者進行長時間和(或)遠距離監(jiān)測，通過計算機分析處理后直接顯示或打印出心電波形及數(shù)據(jù)，為臨床診斷疾病提供依據(jù)。遙測心電圖近者可用于CCU、ICU病房監(jiān)測，遠者可遙測數(shù)千里之外，甚至宇航員的心電活動[2，14]。

6.2 電話傳輸心電圖 俗稱心臟BP機，是利用電話傳輸技術(shù)和心電信號-聲波信號轉(zhuǎn)換顯示系統(tǒng)遠距離監(jiān)測人體各種狀態(tài)下心電活動變化情況，可定時或心臟事件發(fā)生時，由患者佩帶的心電監(jiān)測器經(jīng)電話輸送至心電監(jiān)護中心，通過電腦處理，顯示或打印出患者的心電圖，供醫(yī)師分析診斷，然后再將處理意見傳送給社區(qū)醫(yī)師和(或)患者，或立即派出急救車前往搶救患者的一整套系統(tǒng)。電話傳輸心電圖對各種原因不明的偶發(fā)性心悸、心慌均有良好的診斷價值，特別對數(shù)天以上才發(fā)作一次的心悸診斷價值較高，如短暫發(fā)作的快速房顫和室上性心動過速，即使應用動態(tài)心電圖24 h監(jiān)測，也不一定能明確診斷，而采用電話傳輸心電圖方式可獲得診斷[15-18]。目前，隨著計算機技術(shù)的普及，計算機網(wǎng)絡、無線技術(shù)、PDA技術(shù)、藍牙技術(shù)的發(fā)展，遠程醫(yī)療監(jiān)測技術(shù)必將得到迅速發(fā)展。

6.3 可攜帶循環(huán)記錄器 也稱心律失常捕捉儀，是在心電圖機和動態(tài)心電圖基礎上研究開發(fā)的新產(chǎn)品，能夠記錄到2～4周的心電信息，集低功耗、高性能于一體的便攜式動態(tài)心電設備，對發(fā)作不太頻繁的心律失常有較大的價值。當患者感到不適時按下緊急按鍵，可自動保存按下之前0.5 h和之后1 h的心電波形，便于醫(yī)生對發(fā)病時間的查詢和對發(fā)病前后心電波形的判斷。

6.4 植入式動態(tài)心電監(jiān)測儀 又稱植入式動態(tài)心電圖，被植入在病人的皮下，用于長期監(jiān)測病人在各種情形下的心電圖，時間可長達14～24個月。目前的植入式動態(tài)心電監(jiān)測儀可根據(jù)預設的自動觸發(fā)記錄的參數(shù)，觸發(fā)其自動存儲心電圖，尤其適用于發(fā)作癥狀不明顯、意識喪失及行動不便的病人。有研究表明自動觸發(fā)比手動觸發(fā)能記錄到更可靠的引起暈厥的心律失常，與標準的動態(tài)心電圖及體外的循環(huán)記錄器相比，植入式動態(tài)心電監(jiān)測儀是最佳的監(jiān)測暈厥及先兆暈厥的心電記錄儀器[19-20]。

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2014-05-15)

1005-619X(2014)11-0974-03

10.13517/j.cnki.ccm.2014.11.006