不同麻醉方式應(yīng)用于人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床效果觀察

李建橋 陳怡菲* 陳 平 謝柯祺 陳龍平 黃雪梅 魏福生

不同麻醉方式應(yīng)用于人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床效果觀察

李建橋①陳怡菲①*陳 平①謝柯祺①陳龍平①黃雪梅①魏福生①

目的：探討并比較全麻及腰硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用于人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床效果以及不良反應(yīng)。方法：選擇64例行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，將其具體依照隨機(jī)數(shù)字法分為A組(腰硬聯(lián)合麻醉32例)和B組(氣管插管全麻32例)，對兩組的麻醉效果、麻醉后不良反應(yīng)以及血液動力學(xué)情況進(jìn)行比較分析。結(jié)果：①在麻醉誘導(dǎo)后、行氣管插管后即刻、切皮階段以及拔出氣管導(dǎo)管時等不同時段，A組的心率、血壓與B組比較其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.036，t=5.227，t=6.003；P＜0.05)；②A組的麻醉用藥量、阻滯起效、麻醉效果以及阻滯完全時間4方面與B組比較，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.977，t=4.956，t=7.328，t=6.887；P＜0.05)；③術(shù)后鎮(zhèn)痛比較，A組要優(yōu)于B組(x2=22.337，P＜0.05)；④不良反應(yīng)發(fā)生率比較，A組則顯著低于B組(x2=15.321，P＜0.05)。結(jié)論：腰硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用于人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床效果較好，且不良反應(yīng)較少，同時患者的血液動力學(xué)相對穩(wěn)定，可在醫(yī)院推廣應(yīng)用。

氣管插管全麻；人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；腰硬聯(lián)合麻醉；不良反應(yīng)

[First-author’s address] Department of Anesthesiology, The Central Hospital of Mianyang, Mianyang 621000, China.

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療髖關(guān)節(jié)疾病的最佳方法，且伴隨著假體設(shè)計(jì)以及生物材料的改進(jìn)加強(qiáng)，其在緩解患者疼痛以及恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能等方面作用愈來愈明顯[1-2]。在臨床治療中有效的麻醉措施是減輕患者痛苦與保證手術(shù)順利進(jìn)行的關(guān)鍵所在[3-4]。行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者多為老年人，其對麻醉以及手術(shù)的耐受差，且多數(shù)患者會合并有其他疾病，術(shù)后各功能恢復(fù)效果差，麻醉風(fēng)險較大，對這類患者行麻醉時必須慎之又慎[5]。當(dāng)前臨床開始啟用的新型麻醉方式為腰硬聯(lián)合麻醉，因其起效快、鎮(zhèn)痛效果較好，常運(yùn)用于下肢手術(shù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月至2012年12月在綿陽市中心醫(yī)院收治的64例股骨頸骨折患者，將其依照隨機(jī)數(shù)字法分為A組與B組，每組32例。A組中男性18例，女性14例；年齡64～83歲，平均年齡為(70.2±5.6)歲；行腰硬聯(lián)合麻醉。B組中男性17例，女性15例；年齡65～84歲，平均年齡為(71.2±5.2)歲；行氣管插管全麻。兩組患者均經(jīng)X線攝片與CT檢查證實(shí)，全部行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，患者意識均清晰，無嚴(yán)重神經(jīng)方面疾病，亦無嚴(yán)重的肝腎功能不全。

A組患者全部為新鮮股骨頸骨折，ASA分級為Ⅰ～Ⅱ，依照Garden進(jìn)行分型，其中Ⅱ型22例，Ⅳ型10例；骨折類型以經(jīng)頸型(13例)與頭下型(19例)為主，均在1周后行髖關(guān)節(jié)手術(shù)；主要致傷因素包括：摔傷9例，交通事故傷23例，患者平均體重為(56.3±15.7)kg，平均身高(158.45±16.79)cm。B組患者全部為新鮮股骨頸骨折，ASA分級為Ⅰ～Ⅱ，依照Garden進(jìn)行分型，其中Ⅱ型20例，Ⅳ型12例；骨折類型以經(jīng)頸型(12例)與頭下型(20例)為主，均在1周后行髖關(guān)節(jié)手術(shù)；主要致傷因素包括：摔傷7例，交通事故傷25例，患者平均體重為(55.8±16.3)kg，平均身高(156.78±15.87)cm。兩組基礎(chǔ)資料比較無明顯差異，組間存在可比性。

1.2 麻醉方法

(1)A組麻醉方法。在行置換術(shù)前30 min給予患者常規(guī)性注射阿托品0.5 mg以及地西泮10 mg，并在患者進(jìn)入手術(shù)室后對其各項(xiàng)指標(biāo)包括血壓、脈搏、心率(HR)、心電圖、血氧飽和度以及患者的反應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測并做記錄，及時開放靜脈通道，并行麻醉誘導(dǎo)依次序靜脈推注2.0 mg/kg丙泊酚、1.0 μg/kg瑞芬太尼以及0.2 mg/kg維庫溴銨；對患者采取腰硬聯(lián)合麻醉，患者取左側(cè)臥位，穿刺點(diǎn)選擇L3～4，穿刺針為16號AS-E/S型，在成功穿刺后在0.2 m1/s速度下，從蛛網(wǎng)膜下間隙緩慢注入濃度水平為0.75%的羅哌卡因2 m1以及10%濃度水平的葡萄糖注射液1 m1。在術(shù)中可依據(jù)具體情況來選擇是否追加硬膜外局麻藥物，發(fā)現(xiàn)患者血壓下降＞20%時則需予以患者15 mg的麻黃堿，并加快輸注速度；發(fā)現(xiàn)患者HR＜60次/min時則可予以患者0.5 mg的阿托品。

(2)B組麻醉方法。應(yīng)用氣管插管全麻，給予患者吸入異氟醚，并可依照間斷性追加的方式，給予維庫溴銨0.08 mg/kg以及芬太尼1.0 μg/kg，并應(yīng)用微泵予以持續(xù)性靜脈注射丙泊酚約3.0 mg/kg·h來維持麻醉。

1.3 觀察指標(biāo)及麻醉效果評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察A、B兩組患者的麻醉用量劑量、血液動力學(xué)變化，記錄在行麻醉誘導(dǎo)前、麻醉誘導(dǎo)后，行氣管插管后即刻、切皮階段及拔出氣管導(dǎo)管時的舒張壓(DPB)、收縮壓(SPB)和HR，并記錄阻滯起效時間、麻醉效果以及阻滯完全時間。

麻醉效果評價分為優(yōu)、良、差3個標(biāo)準(zhǔn)：①優(yōu)，疼痛感消失，不需藥物輔助，無惡心與嘔吐感，牽拉臟器無疼痛；②良，疼痛感小且可忍受，無需藥物輔助，在牽拉臟器時，無疼痛感，無明顯惡心與嘔吐，有少許頭痛；③差，需鎮(zhèn)痛藥物輔助，牽拉臟器有明顯不適與疼痛感，有惡心與嘔吐[6]。

不良反應(yīng)主要為惡心、嘔吐和疼痛，疼痛可應(yīng)用視覺模擬評分(visua1 ana1ogue sca1e，VAS)進(jìn)行評估：①無痛為0分；②輕度疼痛為1～4分；③中度疼痛為5～6分；④重度疼痛為7～9分；⑤劇痛為10分。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS15.0對計(jì)數(shù)資料以及計(jì)量資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)分析，計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示，行x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較行t檢驗(yàn)，多組見方差齊性分析，予以F值檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血液動力學(xué)指標(biāo)變化比較

兩組患者在行麻醉誘導(dǎo)前比較，各指標(biāo)經(jīng)分析無顯著差異，在麻醉誘導(dǎo)后、行氣管插管后即刻、切皮階段以及拔出氣管導(dǎo)管時A組的HR、DPB和SPB均顯著小于B組，見表1。

2.2 兩組患者麻醉用藥劑量、阻滯起效及麻醉效果與阻滯完全時間的比較

兩組麻醉用藥劑量、阻滯起效及麻醉效果與阻滯完全時間比較，A組顯著優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.977，t=4.956，t=6.887，t=7.328；P＜0.05) (見表2)。

2.3 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)的比較

兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)比較結(jié)果表明，A組患者的不良反應(yīng)要顯著少于對照組，組間差異經(jīng)檢驗(yàn)分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=22.337，x2=17.593，x2=24.468，x2=15.321；P＜0.05)(見表3)。

表1 兩組患者血液動力學(xué)指標(biāo)變化比較(x±s)

表2 兩組患者麻醉用藥劑量、阻滯起效及麻醉效果與阻滯完全時間比較(x±s)

表3 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)比較[%(例)]

3 討論

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能夠有效改善患者的關(guān)節(jié)功能，并可緩解接觸關(guān)節(jié)疼痛，其在當(dāng)前臨床治療中的應(yīng)用越來越廣泛[7-8]。在手術(shù)中至關(guān)重要的因素是術(shù)后鎮(zhèn)痛以及康復(fù)，通過早期的康復(fù)鍛煉能夠幫助患者樹立信心，提高身體對人工關(guān)節(jié)的適應(yīng)性，并能正確地指導(dǎo)患者行走、坐、臥等姿勢，有助于下肢靜脈血?dú)獾挠希乐寡╗9]。但康復(fù)的前提是良好的鎮(zhèn)痛效果，若患者對術(shù)后疼痛耐受較差，則無法進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練，最終錯過最佳鍛煉時間。行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者多數(shù)為高齡患者，合并有冠心病、高血壓等疾病，給手術(shù)帶來較大的影響，尤其是術(shù)前麻醉，患者耐受力差，麻醉方式的選擇極為重要[10-12]。

氣管插管全麻廣泛應(yīng)用于臨床，但因患者蘇醒時間較長，延長了麻醉時間，影響患者的恢復(fù)，同時還會機(jī)械式刺激患者喉頭和氣管，造成血液動力學(xué)的波動；而選擇腰硬聯(lián)合麻醉，其作為椎管內(nèi)阻滯術(shù)，能夠顯著降低心肌缺血、低氧血癥、肺栓塞以及深靜脈血栓的發(fā)生率，同時還具有起效快，可靈活運(yùn)用的優(yōu)點(diǎn)，此外，因該麻醉方式所需麻醉藥物劑量低，因此患者體內(nèi)的藥物濃度較低，減少了過敏的發(fā)生率，且其他不良反應(yīng)也會相對減少，降低了術(shù)后并發(fā)癥。該麻醉方式發(fā)揮作用時間快，效果佳，用后患者的肌肉能夠完全地放松，并不會受到手術(shù)時間約束，不會嚴(yán)重影響患者的呼吸循環(huán)系統(tǒng)，麻醉平面易于控制，可對擴(kuò)散速度進(jìn)行有效控制。因此，麻醉不會受到患者體位的限制，提高了手術(shù)療效，并減輕了麻醉師的工作量，且硬膜外麻醉，可有效抑制神經(jīng)元興奮，對交感神經(jīng)產(chǎn)生明顯的阻滯效果，降低兒茶酚胺濃度，降低對手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，便于術(shù)后的鎮(zhèn)痛[13-14]。

腰硬聯(lián)合麻醉還具有作用時間靈活的特點(diǎn)，利于鎮(zhèn)痛，且起效快速，應(yīng)用劑量較小，降低了毒性，其所用局麻藥則可經(jīng)腦脊液而在脊神經(jīng)根直接產(chǎn)生作用，骶神經(jīng)阻滯更加完善，減輕了內(nèi)臟牽拉反應(yīng)，與單純的連續(xù)硬膜外麻醉相比，具有阻滯時間快、鎮(zhèn)痛效果完善、肌肉松弛度較好及便于操作等優(yōu)點(diǎn)[15]。

本研究結(jié)果表明，A組在麻醉誘導(dǎo)后、行氣管插管后即刻、切皮階段以及拔出氣管導(dǎo)管時，其HR、DPB及SPB均顯小于B組，有效減少了在拔管前后吸痰時對敏感咽部與氣管的刺激；麻醉用藥量、阻滯起效、麻醉效果以及阻滯完全時間等與B組比較，有顯著優(yōu)勢，差異經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且不良反應(yīng)相對少。

綜上所述，在人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用腰硬聯(lián)合麻醉，臨床麻醉效果佳，血液動力學(xué)較為穩(wěn)定，不良反應(yīng)較少，值得推廣應(yīng)用。

[1]魏小伍，梁亞霞，湯瑞昌.輕比重羅哌卡因單側(cè)腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉在高齡髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志，2010，24(2)：173-174.

[2]熊振輝，金婭芳.全麻和單側(cè)重比重腰硬聯(lián)合麻醉全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床比較[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50(36)：68-69.

[3]蔣旭.全麻和腰硬聯(lián)合麻醉用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床比較分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10(17)：13-14.

[4]張衛(wèi)軍，魏兵華.小劑量羅哌卡因腰麻聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉在老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床醫(yī)藥實(shí)踐雜志，2010，19(1)：86-88.

[5]管世淮.單側(cè)腰-硬聯(lián)合麻醉在高齡患者髖關(guān)節(jié)手術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床醫(yī)學(xué)，2010，30(2)：103.

[6]董繼美.腰硬聯(lián)合麻醉在老年患者行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的麻醉體會[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2012，15(11)：74.

[7]張維娥，邵雪梅.腰-硬聯(lián)合麻醉在高齡患者半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2011，27(2)：203.

[8]吳瑋，歐陽紅，張永宏，等.腰硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用于老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)22例效果觀察[J].臨床合理用藥，2011，4(6A)：99-100.

[9]李廣海，劉國喬.腰硬聯(lián)合麻醉用于老年人人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的體會[J].實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011，18(4)：698-699.

[10]Davis FM，McDermott E，Hickton C，et a1.Inf1uence of genera1 anesthesiaon haemostasis during tota1 hip arthrop1asty[J].Br J Anaesth，1987，59(5)：561-571.

[11]Macfar1ane AJ，Prasad GA，Chan VW，et a1. Does regiona1 anesthesia improve outcome after tota1 hip arthrop1asty?A systematic review[J]. Br J Anaesth，2009，103(3)：335-345.

[12]于子紅.高齡髖關(guān)節(jié)置換者實(shí)施不同密度腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉效果的評價[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2011，15(22)：4134-4136.

[13]楊曉斌，廖張軍.兩種不同麻醉方法在老年患者低位手術(shù)中應(yīng)用的比較[J].浙江實(shí)用醫(yī)學(xué)，2010，15(5)：400-402.

[14]俸如全，鐵愛民.鹽酸羅哌卡因腰-硬聯(lián)合麻醉在前列腺增生癥經(jīng)尿道等離子電切除術(shù)中的應(yīng)用[J].海南醫(yī)學(xué)，2010，21(2)：59-60.

[15]謝如峰，郁萬友，魏海燕，等.小劑量布比卡因復(fù)合芬太尼與大劑量布比卡因在老年患者腰-硬聯(lián)合麻醉中的對比觀察[J/CD].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2011，5(4)：1171-1172.

Clinical efficacy of different anesthetic used in total hip arthroplasty

LI Jian-qiao, CHEN Yi-fei, CHEN Ping, et al

China Medical Equipment,2014,11(7):108-111.

Objective:To explore and compare anesthesia and lumbar epidural anesthesia used in total hip arthroplasty clinical effects and adverse reactions. Methods: To choose the 64 cases of total hip arthroplasty patients in our hospital, specifically in accordance with the random number divided into group A (lumbar epidural anesthesia, general anesthesia 32 cases) and group B (32 patients)anesthetic effect of the two groups, adverse reactions after anesthesia and hemodynamic comparative analysis. Results: At different times of the day, after induction of anesthesia, immediately after endotracheal intubation, incision stage, pull out the endotracheal tube, A group of heart rate, diastolic blood pressure (DPB) and systolic blood pressure (SPB) compared with group B, significantly higher thansmall, the differences between treated by the statistical test was statistically significant (t=4.036, 5.227, 6.003, P＜0.05), anesthesia dosage studies A group of block onset anesthetic effect and block completely, and B group, a significant advantage statistical analysis, the difference was statistically significant (t=3.977, 4.956, 7.328, 6.887, P＜0.05) in postoperative analgesia, A group to be significantly better than in group B (x2=22.337, P＜0.05), incidence of adverse reactions. A group was significantly lower than in group B(x2=15.321, P＜0.05). Conclusion: Combined spinalepidural anesthesia in total hip arthroplasty good clinical results and fewer adverse reactions, and the patient's hemodynamic relatively stable, at the hospital, the popularization of application.

General anesthesia; Total hip arthroplasty; Spinal-epidural anesthesia; Adverse reactions

1672-8270(2014)07-0108-04

R614

A

李建橋，男，(1966- )，本科學(xué)歷，副主任醫(yī)師。綿陽市中心醫(yī)院麻醉科，研究方向：腔鏡胸科手術(shù)的麻醉。

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2014.07.040

2013-06-24

①綿陽市中心醫(yī)院麻醉科 四川 綿陽 621000

*通訊作者：abccyf@163.com