多層螺旋CT對(duì)主動(dòng)脈夾層的影像特征及分析

戴 捷 范治國(guó) 曹俊華 于 峣 高寶軍 丁曉娟 陳光真 李鐵柱 袁 凌

多層螺旋CT對(duì)主動(dòng)脈夾層的影像特征及分析

戴 捷①范治國(guó)①曹俊華①于 峣①高寶軍①丁曉娟①陳光真①李鐵柱①袁 凌①

目的：分析主動(dòng)脈夾層的多層螺旋CT影像特征，尤其是內(nèi)膜破口、直徑、假腔的范圍及受累血管的顯示。方法：對(duì)60例主動(dòng)脈夾層患者行多層螺旋CT檢查，其影像信息進(jìn)行后處理后再現(xiàn)，分析相關(guān)影像特點(diǎn)。結(jié)果：參考DeBakey分型，60例患者中Ⅰ型12例，Ⅱ型6例，Ⅲ型42例。其中3例合并升主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張，2例合并腹主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張，32例伴發(fā)胸腔或心包腔積液，18例假腔內(nèi)有附壁血栓形成，17例合并明顯的腎缺血，11例右半腸管缺血，2例左半腸管缺血，2例合并一側(cè)下肢動(dòng)脈閉塞。破裂口檢查率為93%，影像診斷臨床符合率為91.3%。結(jié)論：多層螺旋CT造影檢查可明確主動(dòng)脈夾層診斷、分型、受累范圍及臟器累及情況評(píng)估和術(shù)后評(píng)估，對(duì)臨床診斷的明確、手術(shù)方式制定及術(shù)后評(píng)估意義重大。

主動(dòng)脈夾層；假腔；真腔；多層螺旋CT

[First-author’s address] The 3rdHospital of PLA, Baoji 721004, China.

主動(dòng)脈夾層(aortic dissection，AD)又稱主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，是臨床上較常見(jiàn)的急性主動(dòng)脈綜合癥之一，具有發(fā)病急，病情重，病死率高的特點(diǎn)[1]。通常發(fā)病0～48 h病情不能得到明確或治療時(shí)，其病死率由36%上升至75%[2]。Mehta[3]等觀察957例AD患者，發(fā)現(xiàn)其發(fā)病率具有明顯的季節(jié)性及時(shí)間性，冬季發(fā)病概率遠(yuǎn)高于其他季節(jié)，而最常發(fā)生的時(shí)間段在18～24時(shí)。

隨著現(xiàn)代醫(yī)療科技的進(jìn)步，越來(lái)越多的影像成像設(shè)備不斷更新，CT由過(guò)去的單排發(fā)展成雙排，4排、16排以及64排，甚至于雙源CT的應(yīng)運(yùn)而生。伴隨設(shè)備的更新，更多、更完善的圖像后處理軟件功能也愈來(lái)愈強(qiáng)大，為AD術(shù)前可靠的診斷打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)[4]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取解放軍第三醫(yī)院2012年12月至2013年12月間60例AD患者行CT檢查的完整病理資料，其中男性42例，女性18例；最大年齡85歲，最小年齡31歲，平均年齡為(49.2±2)歲。多數(shù)患者臨床表現(xiàn)相似，具有突發(fā)胸痛、背痛或上腹部撕裂樣疼痛，休克、出汗甚至惡心、嘔吐等癥狀。疼痛劇烈有瀕死感，短時(shí)間不能緩解。

1.2 設(shè)備與掃描方法

采用GE 1ightSpeed 64排VCT成像設(shè)備，掃描范圍從下頸部至雙側(cè)髖關(guān)節(jié)下緣水平；選用深圳安特雙筒高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射造影對(duì)比劑優(yōu)維顯(370 mg/m1)85～90 m1，注射速率為3.5～4.5 m1/s，同步注射生理鹽水40～60 m1進(jìn)行稀釋。使用Smrt Drep Rx程序智能追蹤，選取主動(dòng)脈弓與降主動(dòng)脈交界區(qū)為興趣區(qū)(region of interest，ROI)，觸發(fā)CT值約為175 HU，延遲時(shí)間3～5 s，自動(dòng)觸發(fā)掃描，管電壓120 kV，管電流250 mA，F(xiàn)OV110 cm，準(zhǔn)直器厚度0.625 mm，矩陣1024×1024。

1.3 圖像后處理

原始圖像層厚及間距為0.625 mm。進(jìn)行1 mm層厚層距重建并傳至工作站，處理軟件為ADW4.5，運(yùn)用多平面重建(mu1ti-p1anar reconstruction，MPR)、容積重建(vo1ume rendering，VR)、最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)、曲面重建(curved p1anar reformation，CPR)等技術(shù)進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 Debakey分型法

按照Debakey分型法進(jìn)行分型總結(jié)歸類：①Ⅰ型，內(nèi)膜破口位于升主動(dòng)脈，可延伸至主動(dòng)脈弓及降主動(dòng)脈；②Ⅱ型，破口位于升主動(dòng)脈，僅局限于升主動(dòng)脈；③Ⅲ型，內(nèi)膜破口起源于鎖骨下動(dòng)脈以遠(yuǎn)，罕有逆行累及主動(dòng)脈弓及升主動(dòng)脈。累及降主動(dòng)脈者為Ⅲ甲型、腹主動(dòng)脈受累者為Ⅲ乙型[5]。最新的分類方法趨向于將主動(dòng)脈夾層分為5型：1型為經(jīng)典主動(dòng)脈夾層；2型為主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫；3型為主動(dòng)脈穿透性潰瘍；4型為微小主動(dòng)脈夾層；5型為創(chuàng)傷性主動(dòng)脈夾層。

2.2 病例歸類

本研究60例病例中Ⅰ型12例，Ⅱ型6例，Ⅲ型42例。其中Ⅲ甲型18例、Ⅲ乙型24例，有1例Ⅲ乙型患者術(shù)后并發(fā)Ⅰ型，為罕見(jiàn)病例；Ⅲ乙型中有11例累及雙腎動(dòng)脈，4例累及左腎動(dòng)脈，3例累及右腎動(dòng)脈；腹腔干受累者7例，腸系膜上動(dòng)脈受累者9例，腸系膜下動(dòng)脈受累者6例，腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈及下動(dòng)脈共同受累者3例。

2.3 真假腔影像特點(diǎn)

真腔為弧形者28例，半月形21例，圓形11例，真腔造影后全部為高密度。假腔造影劑充填后為稍高密度51例，9例為輕度充填，且密度混雜不均勻。假腔內(nèi)膜破口顯示56例，4例破口顯示不明確。破口位于升主動(dòng)脈16例，降主動(dòng)脈37例，腹主動(dòng)脈3例。

2.4 并發(fā)癥

60例中有3例合并有升主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張，2例合并腹主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張，伴發(fā)胸膜膜腔或心包腔積液32例，假腔內(nèi)有附壁血栓形成18例，4例位于升主動(dòng)脈，12例位于降主動(dòng)脈，2例位于腹主動(dòng)脈。有17例合并明顯的腎缺血，腹腔右半腸管缺血11例，左半腸管缺血2例。合并一側(cè)下肢動(dòng)脈閉塞2例(如圖1～8所示)。

圖1 Ⅲ乙型主動(dòng)脈夾層術(shù)后復(fù)查VR圖像

圖2 Ⅰ型主動(dòng)脈夾層VR圖像

圖3 Ⅲ乙型主動(dòng)脈夾層術(shù)后并發(fā)Ⅰ型主動(dòng)脈夾層VR圖像

圖4 VR圖像

圖5 CPR圖像

圖6 MIP圖像

圖7 Ⅲ乙型AD累及左腎動(dòng)脈冠狀位MPR圖像

圖8 Ⅲ乙型AD冠狀位MPR圖像

3 討論

AD是各種病因?qū)е碌募毙灾鲃?dòng)脈綜合征之一，常見(jiàn)的因素有高血壓、遺傳因素、吸煙、結(jié)締組織代謝異常及外傷，而又以男性高血壓患者最為常見(jiàn)[6]。體力勞動(dòng)、長(zhǎng)期飲酒及便秘等可為其誘發(fā)因素。病理改變?yōu)橹袑油懽兗皟?nèi)膜撕裂，在內(nèi)膜與中外層之間形成血腫，且血腫在主動(dòng)脈壁內(nèi)擴(kuò)展、延伸，形成主動(dòng)脈夾層[7]。具有起病急、進(jìn)展快和病死率高的特點(diǎn)。以往對(duì)夾層動(dòng)脈瘤的診斷主要靠數(shù)字減影血管造影(digita1 subtraction angiography，DSA)來(lái)明確，同時(shí)也是業(yè)界診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但由于為有創(chuàng)檢查，目前越來(lái)越多的采用多層螺旋CT血管造影(mu1tis1ice CT angiography，MSCTA)來(lái)篩查[8]。

真假腔的顯示、內(nèi)膜破口的位置、延伸的范圍、受累血管的臟器血運(yùn)情況以及病情風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估是MSCTA檢查的主要內(nèi)容。本研究中全部病例的真假腔、累及血管的范圍及受累臟器的血供情況通過(guò)VR、MPR、MIP、CPR以及血管拉直分析等成像手段得到了清晰的顯示[9]。通常真腔較小，假腔較大，中間被呈負(fù)性影分布的撕裂內(nèi)膜分隔。真腔多被假腔呈螺旋狀包繞，軸位圖像上可見(jiàn)“雙腔”影，重建圖像可顯示“鳥(niǎo)嘴征”[10-11]。有56例患者的內(nèi)膜撕裂口通過(guò)軸位原始圖、冠狀位及矢狀位薄層重建放大得到了清晰顯示，顯示率或檢出率約為93%，與曾琦等[12]報(bào)道的破口顯示率接近。破口的直徑、鈣化斑、內(nèi)膜片的內(nèi)移情況、真假腔內(nèi)的血栓分布情況及范圍等通過(guò)工作站軟件(ADW4.5)可以比較具體的得到分析。60例中有21例內(nèi)膜片表現(xiàn)為平直，28例內(nèi)膜片突向真腔，此外，有48例患者內(nèi)膜片上伴隨有鈣化斑，伴有移位者為37例，均是診斷AD的切實(shí)依據(jù)[13]。真假腔內(nèi)均可形成血栓，但以假腔內(nèi)為多見(jiàn)，造影后多表現(xiàn)為血管內(nèi)的充盈缺損，當(dāng)血栓部分或全部機(jī)化時(shí)可有強(qiáng)化。附壁血栓多位于血流緩慢的腔壁，有時(shí)體積較大占滿假腔而造成CT造影難以顯示，易誤診為主動(dòng)脈壁間血腫或假性動(dòng)脈瘤。本組有2例患者假腔內(nèi)血栓較多、體積較大造成假腔范圍難以顯示。當(dāng)AD的撕裂入口與出口間隙均較大時(shí)，真假腔的造影強(qiáng)化程度基本接近，若入口、出口均較小或出口較小時(shí)則假腔的血流速度會(huì)減慢，強(qiáng)化程度弱于主動(dòng)脈真腔，延遲掃描時(shí)則假腔密度高于真腔。AD急性破裂時(shí)病情兇險(xiǎn)，無(wú)搶救機(jī)會(huì)而錯(cuò)失CTA檢查。內(nèi)膜撕裂片多位于主動(dòng)脈中層外1/3處，易向動(dòng)脈壁外破裂，形成主動(dòng)脈周?chē)⑿陌换蚩v膈血腫，若位于腹主動(dòng)脈則可形成嚴(yán)重的腹膜后血腫，以腎周間隙為多見(jiàn)[14]。本組病例中有58例患者進(jìn)行DSA檢查，52例行介入治療。58例患者的血管圖像信息通過(guò)VR、MPR、MIP、CPR、血管拉直分析、軸位原始圖、冠狀位及矢狀位薄層重建放大技術(shù)得到了直觀的再現(xiàn)，與DSA術(shù)中所見(jiàn)完全吻合者53例，5例患者血管圖像信息部分吻合，影像診斷準(zhǔn)確率為91.3%，較好的滿足了臨床術(shù)前的診斷、分析、評(píng)估及手術(shù)方案的制定。52例患者中有46例患者術(shù)后進(jìn)行了血管造影的復(fù)查，利用多種血管成像技術(shù)對(duì)支架位置、支架內(nèi)血流通暢與否、支架偏移情況以及支架內(nèi)血栓的顯示得到了較好的再現(xiàn)，為術(shù)后的總結(jié)、評(píng)估等提供了依據(jù)[15]。

綜上所述，多層螺旋CT血管造影檢查不僅可明確夾層存在與否，而且可對(duì)夾層做出準(zhǔn)確的分類，并對(duì)夾層撕裂內(nèi)膜的破口顯示、直徑、累及范圍、受累血管及臟器供血情況得到評(píng)估。安全、直觀、快捷、信息量大以及準(zhǔn)確的特點(diǎn)成為臨床首選檢查。

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Multislice CT imaging characteristics of aortic dissection and analysis/

DAI Jie, FAN Zhi-guo, CAO Jun-hua, et al

China Medical Equipment,2014,11(7):54-57.

Objective:Analysis of multislice CT imaging characteristics of aortic dissection, especially lining breach False lumen diameter range and the affected blood vessels of displaying methods of 60 patients with aortic dissection were row multislice CT examination, imaging information for reprocessing, after analyzing the characteristics of the relevant images. Methods: Sixty patients with aortic dissection were row multislice CT examination, imaging information for reprocessing, after analyzing the characteristics of the relevant images. Results: Reference DeBakey type, type 12 cases, 6 cases, 42 cases in 3 merger litres of aortic aneurysm sample expansion, expansion and merger of 2 cases of abdominal aortic aneurysm samples with 32 cases of pleural or pericardial cavity effusion False lumen with mural thrombus formation is, 17 cases with obvious kidney ischemia 18 cases, 11 cases of right hemisphere bowel ischemia, left bowel ischemia is 1 side lower limb artery occlusion in 2 cases to the merger 2 cases of ruptured mouth check rate was 93%, the clinical image diagnosis coincidence rate was 91.3%. Conclusion: Multislice CT angiography can clear diagnosis of aortic dissection parting the affected scope and organ involvement situation assessment, after evaluation, to clinical diagnosis of clear surgical procedure and postoperative evaluation is of great significance.

Aortic dissection; False cavity; True cavity; Multislice spiral CT

1672-8270(2014)07-0054-04

R814.42

A

戴捷，男，(1972- )，本科學(xué)歷，副主任醫(yī)師。解放軍第三醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科主任，中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備協(xié)會(huì)理事，全軍放射學(xué)專業(yè)青年委員會(huì)委員，全軍醫(yī)學(xué)裝備和醫(yī)學(xué)工程專業(yè)委員會(huì)委員，陜西省醫(yī)療裝備協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，從事醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷研究和醫(yī)學(xué)裝備學(xué)管理研究工作。

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2014.07.020

2014-05-16

①解放軍第三醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 陜西 寶雞 721004