經皮腎鏡取石術和經尿道輸尿管鏡碎石術治療復雜輸尿管結石的臨床療效分析

胡忠春 許麗娜

經皮腎鏡取石術和經尿道輸尿管鏡碎石術治療復雜輸尿管結石的臨床療效分析

胡忠春①許麗娜①

目的：觀察經皮腎鏡取石術(PCNL)和經尿道輸尿管鏡碎石術(URL)兩種治療手段在復雜性輸尿管結石治療中的臨床效果。方法：對復雜性輸尿管結石的患者手術資料進行回顧性分析，嚴格按照入組標準與排除標準確定入組患者，同時根據診斷標準觀察患者手術時間、術中出血量、住院時間、手術成功率、殘余結石、術后并發癥和治療失敗例數，將相關數據結果代入SPSS 13.0進行統計學分析處理，記錄相關結果。結果：URL能夠明顯縮短手術時間，減少術中出血和住院時間，能夠顯著減少膿毒癥的發生率。PCNL能夠顯著降低患者血尿的發生率。其他方面二者不具有顯著性差異；URL能夠明顯改善患者的重度腎積水程度。結論：針對復雜性輸尿管結石制定治療方案時應綜合考慮患者的自身狀況，選擇合理的治療手段。

復雜性輸尿管結石；經皮腎鏡取石術；經尿道輸尿管鏡碎石；并發癥

[First-author’s address] Urinary Surgery of The Third Affiliated Hospital of Qiqihar Medical College Heilongjiang, Qiqihar 161000, China.

輸尿管結石在臨床較為常見，多來源于原發性腎結石，主要由于結石自身重力以及尿路的蠕動作用而下降進入輸尿管。輸尿管結石成分與腎結石接近相同，為草酸鹽結石和尿酸結石。原發性輸尿管結石較少，多繼發于輸尿管疾患，造成輸尿管中尿液淤滯，在輸尿管擴張部位尿液積聚，形成結石。輸尿管結石形成后容易繼發尿路梗阻、感染和上皮損傷等。直徑≥20 mm的結石多選擇體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)，但直徑＜20 mm的結石采用ESWL治療多無效，本研究選擇經皮腎鏡取石術(percutaneous nephrolithotomy lithotomy，PCNL)和經尿道輸尿管鏡碎石術(ureteroscopic lithotripsy，URL)治療＜20 mm的復雜性輸尿管結石，其中PCNL已成為腎結石和部分上段輸尿管結石治療的首選方法之一，但臨床報道仍存在發生嚴重并發癥的可能性[1]。URL在結石清除率方面尚不能取得滿意效果。本研究綜合評價PCNL和URL兩種方法在復雜輸尿管結石治療中的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2006年11月至2012年10月期間在齊齊哈爾醫學院附屬第三醫院因復雜輸尿管結石，行PCNL和URL治療的患者207例，其中男性129例，女性78例；年齡16～75歲，平均年齡為39.5歲；將其分為PCNL治療組(104例)和URL治療組(103例)。所有患者均有一定程度的腰背部疼痛、血尿等臨床癥狀，并且經過超聲、CT尿路造影(CTU)或腹部泌尿系平片(KUB)檢查確診為復雜性輸尿管結石。結石直徑6～20 mm，平均13.4 mrn，其中結石直徑＜10 mm為67例，10～15 mm為98例，15～20 mm之間者42例，所有患者在治療前均無發熱及膿尿癥狀。兩組患者在年齡、病情等一般資料相比無顯著差異，具有可比性。

1.2 入組標準與排除標準

(1)入組標準。患者為復雜性輸尿管結石；超聲、CTU或KUB檢查提示同側腎中度以上積水；結石在6～20 mm之間；首選ESWL治療結石未排出者；結石與輸尿管出現粘連、息肉包裹[2]。

(2)排除標準。患者結石長徑在≥20 mm者；患者在治療前有發熱及膿尿癥狀者；腎實質厚度＜5 mm；合并輸尿管狹窄或腎盂輸尿管連接處狹窄；集合系統嚴重穿孔者[3]。

1.3 診斷標準與觀察指標

(1)復雜輸尿管結石的診斷標準。①結石在輸尿管內，停留＞8周；②靜脈尿路造影術(IVU)其造影劑不能通過結石周圍，造成同側的腎盂分離＞5 cm；③結石以下的輸尿管出現扭曲或狹窄；④結石所在部位或以下輸尿管有息肉形成。符合其中2項以上者便可診斷為復雜輸尿管結石[4]。

(2)觀察指標。包括手術時間、術中出血量、住院時間、手術成功率、殘余結石、單純血尿、血尿合并腎絞痛、輸尿管穿孔、寒戰高熱、膿毒癥、術后出血、腎積水緩解情況以及治療中途轉其他治療例數[5]。

(3)評價標準。結石清除以KUB或超聲檢查提示無結石影為標準，術后殘留結石碎塊＜4 mm認為手術治療成功[6]。

1.4 統計學方法

本組所有統計數據采用統計學軟件SPSS 13.0進行統計分析，兩組療效及并發癥比較采取x2檢驗，計量資料采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

1.5 手術方法

(1)PCNL手術方法。207例患者中有17例采用全麻，余190例采用連續硬膜外麻醉。患者先行截石位，經過膀胱鏡在同側置入輸尿管導管，長度25～30 cm，在導管遠端持續滴入生理鹽水，建立人工腎盂積水。建立穿刺通道，俯臥位，患側抬高30o左右，在超聲引導下穿刺，穿刺針為18 G，有尿液回流或有落空感后證實穿刺成功，引入導絲，退出穿刺針，依次擴張形成造瘺通道，通道擴張至16～24 F，置入輸尿管鏡。導絲引導下找到結石后，應用鈥激光＋超聲吸引術進行碎石、清石，將結石粉碎至2 mm左右，術后3～5 d影像檢查殘余結石情況。

(2)逆行輸尿管鏡URL手術過程。經尿道外口置入輸尿管硬鏡，探查膀胱后尋找患側輸尿管口，置入導絲，在其引導下置入軟鏡擴張外鞘，通過外鞘置入軟鏡至輸尿管，發現結石后采用鈥激光擊碎結石，采用軟鏡套石網取出部分結石，在負壓吸引作用下吸出部分碎屑。術后3～5 d行影像檢查殘余結石情況。

2 結果

兩組患者在手術過程中，其手術時間、術中出血量及住院時間相比差異顯著，具有統計學意義(t=14.304，t=5.116，t=12.429；P＜0.05)(見表1)。

表1 兩組患者手術相關資料比較(x±s)

表2 兩組患者手術成功率及術后并發癥情況(例)

兩組患者手術后在單純血尿方面相比差異顯著，具有統計學意義(t=1.749，P＜0.05），在膿毒癥方面差異顯著， 具有統計學意義(t=7.842，P＜0.05)；手術成功率URL組要高于PCNL組，但是相比結果不具有統計學意義(x2=2.132，P＞0.05)，在血尿合并腎絞痛、輸尿管穿孔、寒戰高熱、術后出血等并發癥方面相比差異不顯著，不具有統計學意義(見表2)。

兩組患者出院時均進行超聲檢查腎積水緩解程度，其中PCNL組共有62例腎積水患者，URL組共有71例腎積水患者，中度腎積水方面相比差異不顯著，不具有統計學意義(x2=0.976，P＞0.05)，在重度腎積水方面差異顯著，具有統計學意義(x2=1.253，P＜0.05)(見表3)。

表3 兩組患者出院時超聲檢查腎積水緩解程度[例]

3 討論

對于ESWL體外碎石效果不理想的復雜輸尿管結石治療較為復雜，而且清除率較低，且容易出現并發癥[7]。由于結石梗阻，嵌頓刺激輸尿管黏膜會發生炎性增生、息肉管壁增厚，引起輸尿管擴張、扭曲；同時由于結石長期停留，與周圍輸尿管形成粘連或者被息肉包裹，應用激光強行切除容易出現輸尿管穿孔、術后出血等并發癥；較大的輸尿管結石碎石后碎石容易阻礙視野，進而造成輸尿管穿孔；結石梗阻嵌頓后造成鏡下回水不暢，結石容易被沖回腎臟而無法在輸尿管繼續碎石。復雜性輸尿管結石是治療中棘手的問題，開放手術存在損傷大、出血多及恢復慢等缺點。

本研究開展鈥激光碎石，具有手術時間明顯縮短、術中出血量明顯減少、住院時間明顯縮短、組織損傷小以及術后并發癥少等優點。鈥激光在術中作用于輸尿管顯示，能夠很好的完成切割、消融治療。在處理輸尿管結石時采用鈥激光碎石容易造成結石移位，導致手術失敗，本研究中PCNL組有9例治療失敗，URL組有16例治療失敗，其主要失敗原因為治療過程中的結石移位，其次為尿路的復雜性原因[8-9]。

PCNL作為腎結石以及輸尿管上段結石的手術治療已經被廣泛接受，但PCNL仍具有并發癥的出現，如出血、膿毒性休克、結石堵塞輸尿管及結石殘留等。逆行輸尿管鏡URL治療復雜性結石以輸尿管軟鏡為主，其對輸尿管損傷的程度介于ESWL和PNCL之間，輸尿管軟鏡治療輸尿管結石具有微創、安全等優點，適用于老年體弱者、極度肥胖、出血性疾病者和不適合采取ESWL治療的患者[10]。

本研究通過開展PCNL和URL結合鈥激光碎石、取石，總結了二者在治療復雜性輸尿管結石的并發癥及治療效果。研究顯示，URL與PCNL相比能夠明顯縮短手術時間，減少術中出血和住院時間。通過對比術后并發癥，URL在血尿合并腎絞痛、輸尿管穿孔、寒戰高熱及術后出血等方面與PCNL組相當，其結果無統計學意義；在手術成功率方面，URL要高于PCNL組，但無統計學意義。在單純血尿方面PCNL要優于URL組，其結果差異顯著，具有統計學意義。在膿毒癥方面，URL要明顯優于PCNL，差異具有統計學意義。對比腎積水的緩解程度表明，URL能夠明顯改善患者的重度腎積水程度，其結果差異顯著，具有統計學意義，與李化升[11]的報道基本相符。

URL在治療輸尿管上段復雜性結石的優點主要是利用了輸尿管的自然管道，具有侵襲性小、治療效果確切，并且可以同時處理雙側輸尿管結石的優點，但術中結石或結石碎片容易逆行移入腎盂或腎盞內，部分患者在治療時由于輸尿管狹窄等原因，造成入鏡困難及輸尿管損傷。本研究顯示，URL治療中出現單純性血尿的患者較多，多與手術創傷相關。結合臨床排石工作經驗，結石直徑在10～20 mm之間、結石嵌頓時間較長、且合并輕中度積水、有雙側輸尿管結石以及ESWL治療失敗者適合采用URL治療[12]。吳凡宇等[13]研究表明，為避免結石移位可同時配合ESWL治療，能夠明顯提高碎石效果。

綜上所述，針對復雜性輸尿管結石，開展PCNL和URL治療均具有一定治療效果，在手術治療過程中URL可明顯縮短患者手術時間，減少患者術中出血量，且URL能夠明顯降低患者膿毒癥的發生率，其手術并發癥兩組相比差異不具有顯著性，但重度腎積水緩解程度較PCNL差[14-15]。因此，在確定具體治療方法時應綜合考慮患者的自身狀況，選擇合理的治療手段。由于本組患者觀察樣本數仍較少，在術后并發癥方面本項研究尚需要進一步擴大樣本數繼續觀察。

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Clinical analysis on two ways of treatment of complicated ureteral calculi

/HU Zhong-chun, XU Li-na// China Medical Equipment,2014,11(8):110-113.

Objective: To observe the clinical effects of the two ways (PCNL and URL) which treatment for complicated ureteral stones. Methods: Operative data of complicated ureteral calculi patients were retrospectively analyzed in 6 years of our department, patients were enrolled according to the strict inclusion criteria and exclusion criteria. Operative time, blood loss, hospital stay, the success rate of surgery, residual stones, postoperative complications and treatment failure were observed, and the related data result were substituted into SPSS 13.0 for statistical analysis and processing, results were recorded. Results: Operation time was shortened by URL significantly and blood loss and length of hospital stay were significantly reduced; Incidence of sepsis was reduced significantly by URL, and the incidence of patients with hematuria was significantly reduced by PCNL. There were not statistically significant in other aspects; The patients’ severe degree of hydronephrosis was significantly improved by URL. Conclusion: Reasonable choice of treatment will be chosen when treatment plan for complicated ureteral calculi was established considering the patients’ own situation.

Complicated ureteral calculi; Percutaneous nephrolithotomy lithotomy; Ureteroscopic lithotripsy; Transurethral

1672-8270(2014)08-0110-04

R693.4

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2014.08.039

2014-02-12

①齊齊哈爾醫學院附屬第三醫院泌尿外科 黑龍江 齊齊哈爾 161000

胡忠春，男，(1978- )，本科學歷，主治醫師。齊齊哈爾醫學院附屬第三醫院泌尿外科，從事泌尿科臨床工作。