腹腔鏡聯合膽道鏡手術在膽囊結石合并膽總管結石治療中的臨床應用

謝 曉

腹腔鏡聯合膽道鏡手術在膽囊結石合并膽總管結石治療中的臨床應用

謝 曉①

目的：比較腹腔鏡聯合膽道鏡手術與開腹手術治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床療效。方法：選取膽囊結石合并膽總管結石患者70例，按不同手術方式分為對照組和實驗組，每組35例；對照組行開腹手術治療，實驗組行腹腔鏡聯合膽道鏡治療，比較兩組患者術中、術后的綜合情況。結果：①兩組患者手術時間比較其差異無統計學意義(t=0.940，P＞0.05)，兩組患者術中出血量、術中補液量、術后首次排氣時間及住院時間等指標比較其差異均有統計學意義(t=15.242，t=16.234，t=31.650，t=6.924；P＜0.05)；②實驗組患者術后出現切口感染、膽汁漏等并發癥總發生率明顯低于對照組(x2=6.437，P＜0.05)，兩組患者結石殘留率比較無顯著差異。結論：腹腔鏡聯合膽道鏡手術治療膽囊結石合并膽總管結石具有創傷小、恢復快、并發癥少等優點，值得臨床推廣應用。

腹腔鏡；膽道鏡；膽囊結石；膽總管結石

[First-author’s address] Department of General Surgery, The First Affiliated Hospital of Medical College of NanYang, Nanyang 473000, China.

研究表明，膽囊結石患者中有7%～20%均合并有膽總管結石，此情況在開腹膽囊切除術開展的早期是腹腔鏡手術的禁忌證，均需行開腹手術治療[1]。近年來，隨著醫療技術的不斷發展，腹腔鏡微創技術逐漸被應用到臨床一些常見腹部手術中，為該病患者提供了更為安全有效且能有效減少患者痛苦的手術治療疾病的方法[2]。本研究通過采取傳統開腹手術和腹腔鏡聯合膽道鏡分別對35例膽囊結石合并膽總管結石患者進行治療，比較分析了兩種術式的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年3月至2012年3月南陽市醫學高等專科學校第一附屬醫院院收治的膽囊結石合并膽總管結石患者70例，其中男性32例，女性38例；年齡19～71歲，平均年齡為(46.0±11.7)歲；按不同治療方式分為實驗組和對照組，每組35例。所有患者均經腹部超聲、核磁膽道水成像((MR cholangiopancreatography，MRCP)、CT等檢查后確診，且入院時實驗室檢查肝功能提示：總膽紅素、谷丙轉氨酶、堿性磷酸酶及谷草轉氨酶均有不同程度的升高，排除有上腹部手術史、膽管狹窄、肝硬化門靜脈高壓及單純膽總管結石不合并膽囊結石等患者。兩組患者各項資料比較均無顯著差異，具有可比性。兩組病例病程、癥狀體征、膽總管直徑及結石數目等資料見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術方法

(1)實驗組。采用腹腔鏡聯合膽道鏡手術，全麻后行氣管插管，手術采用三或四孔法進行操作[3]。在劍突下3 cm右側1～2 cm處作穿刺孔，盡量使孔與膽總管垂直且距離最近，便于術中利用膽道鏡取出結石，其他穿刺孔同常規腹腔鏡膽囊切除術。術中人工氣腹壓維持在14 mm Hg左右。暴露解剖膽囊三角區，分離出膽囊動脈及膽囊管，超聲刀直接離斷膽囊動脈，膽囊管近膽總管處置入可吸收夾1枚，以防止膽囊內小結石進入膽總管，膽囊管暫不切斷，留作用來牽引膽總管。在膽囊管肝總管交匯處的無血管區縱向切開膽總管前壁約1 cm，經劍突下的穿刺孔置入膽道鏡，用取石網籃取出膽總管內結石，置入導管沖洗膽管，經膽道鏡檢查明確無殘留結石后放置T管并將其固定，通過T管加壓注入生理鹽水觀察周圍有無滲出。術中腹腔鏡常規切除膽囊。T管長臂從右鎖骨中線肋緣下的穿刺孔引出并妥善固定，紋氏孔引流管從腋前線肋緣下的穿刺孔引出并妥善固定。

(2)對照組。采用常規開腹手術，患者行全麻或連續硬膜外麻醉，常規開腹切除膽囊及切開膽總管取出結石，同時置放T管引流及腹腔引流管進行引流。術后15～20 d行T管造影，若提示膽總管下端無殘留結石且較為通暢后，方可拔除T引流管。

1.3 觀察指標

(1)手術指標。觀察患者手術時間、術中出血量、術中補液量、術后首次肛門排氣時間及住院時間。

(2)術后并發癥。觀察患者切口感染、膽汁漏、反流性食管炎及結石殘留率等情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析，數據以均數±標準差表示(x±s)，組間同一指標比較用t檢驗，率的比較用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較

兩組70例患者均順利完成手術，實驗組無一例中轉開腹，經觀察統計，兩組患者手術時間比較差異無統計學意義(P＞0.05)；但實驗組術中出血量、補液量、術后首次肛門排氣時間及住院時間均明顯優于對照組，其差異有統計學意義(P＜0.05)(見表2)。

2.2 兩組患者術后情況比較

實驗組患者術后出現切口感染、膽汁漏等并發癥總發生率明顯低于對照組患者，其差異有統計學意義(P＜0.05)(見表3)。

表2 兩組患者手術情況比較(x±s)

表3 兩組患者術后情況比較[例(%)]

3 討論

20世紀90年代初，研究者首次報道了腹腔鏡膽總管切開纖維膽道鏡取石術，是繼腹腔鏡膽囊切除術之后腹腔鏡手術發展史上的重大飛躍。通過開腹切除膽總管取出結石是治療膽囊結石合并膽總管結石的傳統手術方式，但該術式具有損傷大、恢復時間長、術后殘石率高及并發癥多等缺點[4-5]。隨著現代腹腔鏡及膽道內鏡技術的不斷發展與成熟，采用膽道鏡與腹腔鏡聯合的微創手術方式治療膽囊結石合并膽總管結石已成為可能，并且其手術適應證也在不斷的擴大[6]。

研究發現，腹腔鏡聯合膽道鏡手術治療膽囊結石合并膽總管結石的結石清除率可高達91.5%～100.0%，與乳頭括約肌切開取石術有相似的良好療效，從而保證了患者Oddis括約肌功能完整，有效降低了術后并發癥的發生。在劉建輝等[7]的研究中對開腹手術組與腹腔鏡聯合膽道鏡膽管切開取石術組的術后并發癥發生率做過統計分析，結果發現腹腔鏡聯合膽道鏡手術組患者術后并發癥的發生率明顯低于開腹組患者，而在本組研究中，聯合組患者術后并發癥發生率為5.8%，開腹組為28.6%，差異有統計學意義(x2=6.4368，P＜0.05)，與其結果基本一致。經觀察發現，開腹組患者并發癥主要集中為切口感染、膽汁漏、反流性食管炎等幾類，分析其原因，開腹手術因其較大切口而使得腹腔內臟器組織與外界空氣較多接觸[8-9]，內鏡手術僅通過微小切口進行操作，能夠有效減少并發癥發生率，并且開腹組患者術后由于腹部傷口疼痛引起排痰受限，也加重了患者感染的發生，再加之部分患者本身就患有糖尿病、心血管疾病及慢性肺部疾病等基礎疾病，更增加了并發癥的發生率[10-11]。

在本研究中，實驗組患者均在術后24 h內即有首次肛門排氣，并且能少量進食，與開腹組患者相比較，顯然對患者生理功能影響更小，充分體現了內鏡技術后患者恢復更快的優勢。本研究顯示，實驗組患者術中出血量僅為(26.5±4.5)ml，而對照組為(79.7±7.8)ml，差異具有統計學意義(t=15.2419，P＜0.05)，其主要與開腹切口大、解剖結構暴露較混亂而不易止血、而腔鏡下局部解剖結構顯露更清晰、更方便止血有關，因此也直接導致行開腹手術患者術中需要更多的液體支持[12-14]。本研究結果顯示，兩組患者結石殘留率比較無顯著差異，提示雙鏡聯合與開腹結石清除能達到相同的效果，與Spinn等[10]的研究結果一致。

近年來，腹腔鏡聯合膽道鏡用于治療膽囊結石合并膽總管結石的微創性、安全性已逐步得到大量臨床實踐的證實，而在本研究中發現，腹腔鏡聯合膽道鏡的手術時間比傳統手術長，可能與雙鏡聯合后使得手術操作難度增加有關[15-16]。因此，要求手術醫生必須具備更為熟練的腔鏡操作技術。隨著多鏡聯合手術在臨床上應用的不斷進步及日趨成熟，其手術操作過程也將越來越簡便，多鏡聯合微創手術的優勢必將在臨床得到發揮。

[1]沈衛星，崔恒官，潘申，等.腹腔鏡聯合十二指腸鏡治療膽囊結石合并膽總管結石[J].中國臨床醫學，2011，18(6)：814-815.

[2]張程鵬，陳光春，侯東生，等.膽囊結石合并膽總管結石的微創保膽治療[J].腹腔鏡外科雜志，2013，18(1)：43-45.

[3]李輝，朱卓立，吳堃，等.腹腔鏡膽囊切除術聯合術中內鏡下括約肌切開術治療膽囊結石合并膽總管結石的Meta分析[J].重慶醫科大學學報，2013，38(6)：657-661.

[4]陳建榮，顧琤，于進玲，等.腹腔鏡輔助膽道鏡下膽總管切開取石的臨床研究[J].肝膽胰外科雜志，2011，23(2)：109-111.

[5]李永繼，黎冬暄，胡子冬，等.“三鏡”聯合治療膽囊合并膽總管結石230例臨床分析[J].西南國防醫藥，2012，22(11)：1182-1184.

[6]葛長青，李全福，劉建輝，等.腹腔鏡輔助膽道鏡保膽取石術與腹腔鏡膽囊切除術的比較[J].中國內鏡雜志，2012，18(2)：199-202.

[7]劉建輝，李全福，邵青龍，等.腹腔鏡輔助膽道鏡保膽取石術與腹腔鏡膽囊切除術的比較[J].中國內鏡雜志，2010，16(3)：225-228.

[8]梁和業，喬秀麗，王曉豐，等.ERCP后即時LC在治療膽囊結石合并膽總管結石中的應用價值[J].胃腸病學和肝病學雜志，2013，22(7)：704-705.

[9]王勇，阮翊.腹腔鏡聯合纖維膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石[J].中國實用醫藥，2012，7(26)：27-28.

[10]Spinn MP，Wolf DS，Verma D，et al.Prediction of which patients with an abnormal intraoperative cholangiogram will have a confirmed stone at ERCP[J].Dig Dis Sci，2010，55(5)：1479-1484.

[11]朱杰高，韓威，張忠濤，等.膽囊結石合并膽總管結石的治療新進展[J].中國全科醫學，2013，16(15)：1702-1704.

[12]陳盛，鄭江華，區應亮，等.兩種微創方式治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床療效比較[J].中國普外基礎與臨床雜志，2012，19(11)：1213-1217.

[13]辛大平，彭彬.腹腔鏡下保膽取石術治療膽囊結石療效分析[J].中國現代普通外科進展，2012，15(3)：231-232.

[14]許明輝，胡娟英，郝建宏，等.雙鏡聯合一期治療膽囊結石合并膽總管結石27例[J].中國微創外科雜志，2013，13(1)：36-37.

[15]謝浩，龍昊，宋正偉，等.腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床療效分析[J].重慶醫學，2013，42(20)：2359-2360.

[16]王行雁，徐智，王立新，等.膽囊結石合并膽總管結石的外科微創治療[J].中國微創外科雜志，2012，12(6)：515-517.

Clinical application of different surgical methods in treating cholecystolithiasis andcholedocholithiasis

/XIE Xiao// China Medical Equipment,2014,11(7):107-109.

Objective: To compare the curative effect between laparoscopy combined with choledochoscopy and open cholecystectomy in treating cholecystolithiasis and choledocholithiasis. Methods: 70 patients with cholecystolithiasis and choledocholithiasis in our hospital from March 2010 to March 2013 were divided into Control group and Experimental group,35 cases of each group, Control group were given open cholecystectomy and Experimental group were given laparoscopy combined with choledochoscopy, the intraoperative and postoperative conditions of two groups were compared. Results: (1)There was no significant differences between two groups in operative time(t=0.940, P＞0.05), there were significant differences about blood loss,intraoperative fluid volume,exhaust time,hospital stay time between two groups(t=15.242, t=16.234, t=31.650, t=6.924, P＜0.05); (2)The incidence of postoperative complications of Experimental group was 5.8%,while the Control group was 28.6%, which was significant differences(x2=6.437, P＜0.05), there was no significant differences between two groups in stone residual rate. Conclusion: Laparoscopy combined with choledochoscopy in treating cholecystolithiasis and choledocholithiasis has many advantages such as less trauma, quick recovery and less complications,which is better than the Open Cholecystectomy,it is worthy of clinical widely.

Laparoscopic; Choledochoscopy; Cholecystolithiasis; Choledocholithiasis

1672-8270(2014)08-0107-03

R657.4

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2014.08.038

2014-03-21

①南陽市醫學高等專科學校第一附屬醫院普通外科 河南 南陽 473000

謝曉，男，(1980- )，碩士，主治醫師。南陽市醫學高等專科學校第一附屬醫院普通外科，研究方向：普外科。