一胎剖宮產，二胎只能剖嗎？

彭澎 欒兆琳

現在很多準媽媽都是第二胎，其中有些孕婦前次是剖宮產分娩的，目前在為該“順產”還是“剖宮產”糾結。今天我們就談談以前是剖宮產，現在還能不能順產這個問題。

首先，以前剖宮產的次數和距離現在懷孕的時間是個關鍵的因素。

如果只有一次剖宮產史，那么可以考慮自然分娩。如果有2次甚至更多的剖宮產史，那么在目前的醫學水平下只能再剖宮產了。

對于剖宮產的孕婦，下次懷孕建議是2年以后，以保證子宮能充分的愈合。如果術后時間不足2年，不考慮自然分娩。

其次，要看以前剖宮產的原因是什么。

如果以前是因為骨盆小這種不可改變的因素，那么現在肯定還要剖宮產。如果以前是因為胎兒大、胎位異常等因素做的剖腹產，那么這次懷孕還得看這些因素是否存在。假如上次剖宮產的原因這一次還存在，那么當然只能再次剖宮產;如果上次的原因這一次不存在了，可以考慮自然分娩。

還有一種情況是，以前因為別的原因剖宮產，這次懷孕雖然以前的原因沒有了，但是出現了新的影響順產的原因，那么也應該再次剖宮產。例如，上次是因為胎位不正做的手術，這次懷孕雖然胎位正常，但是考慮為巨大兒，那么也應該剖宮產。

再次，上次手術的方式和術后恢復情況也很重要。

大家可能不知道，剖宮產有好幾種方式。目前最常用的方式是“子宮下段橫切口”術式，還有一種叫“古典式”剖宮產，也就是子宮體縱切口術式。一般說來，“古典式”剖宮產不考慮自然分娩，只有“子宮下段橫切口”的術式才考慮。幸好目前絕大多數剖宮產都是橫切口術式。

手術后切口的恢復程度也是重要的考慮因素。如果手術后曾經發生過切口愈合不良、子宮復舊差、甚至子宮切口裂開等并發癥，那么再次妊娠后發生子宮破裂的風險是比較高的，不應該考慮自然分娩。只有那些術后子宮愈合良好，本次懷孕時B超檢測子宮瘢痕連續性完整、沒有薄弱區域的孕婦才能考慮自然分娩。

另外，有些媽媽上一次本來是要自己順產的，但是在產程中因為某些情況，比如胎位不正、胎兒缺氧等情況而中途轉為剖腹產。如果本次妊娠這些情況都不存在，那么可以在醫生的嚴密監測下嘗試順產。在醫生眼里，最適宜的孕婦是：上一次宮口已經開全了，或者經過了充分的試產過程，最后轉為剖宮產的那些孕婦。如果上一次懷孕沒有經過充分的試產而是直接就選擇了剖宮產，那么這次懷孕也以剖宮產為宜。

除此之外，我們還要考慮其他一些因素。比如孕婦高齡（>35歲），胎兒珍貴（試管嬰兒或者長期試孕后懷孕），以及分娩的醫院沒有診治剖宮產后自然分娩的經驗，這些都是選擇再次剖宮產的考慮因素。

總的說來，目前國內對待前次剖宮產的態度仍然以再次剖宮產為主。一方面是受限于目前的醫患關系和醫療風險考慮，另一方面是大部分醫院處理剖宮產后自然分娩的經驗不多。還有一個原因是以前剖宮產的指征放得比較寬、剖宮產率居高不下，等到現在真正想順產了反而不滿足條件了。

在美國和歐洲這些處理剖宮產后順產經驗比較豐富的國家，也有很多醫生對剖宮產后能不能自己生持有不同的意見。主流的意見是對符合上述條件的孕婦在充分知情的前提下，在有充分保障的醫療機構密切監護下由孕婦自己選擇分娩方式。

如果咱們符合上述這些條件，那么就可以嘗試自己順產了。但是大家要注意，因為子宮畢竟有一道疤痕，所以分娩過程中需要醫生的密切監護，如果有異常情況（比如異常的腹痛、陰道出血等），要及時通知醫護人員。

彭澎，北京協和醫院婦產科主治醫師，博士。研究方向為婦科腫瘤學。2002年至今一直從事婦產科臨床工作。