高頻超聲在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷中的應(yīng)用價值

許國敏 劉文仲 殷紅 郭艷霞 魏盈新 代娜

高頻超聲在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷中的應(yīng)用價值

許國敏 劉文仲 殷紅 郭艷霞 魏盈新 代娜

目的探討甲狀腺結(jié)節(jié)的不同超聲圖像特征對鑒別良惡性的價值。方法對484例手術(shù)病理結(jié)果證實的甲狀腺結(jié)節(jié)行高頻超聲及彩色多普勒超聲檢查，重點觀察甲狀腺結(jié)節(jié)及頸側(cè)方淋巴結(jié)二維聲像圖特征，分析各超聲圖像特征與良惡性的相關(guān)性。結(jié)果甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)聲像圖中病灶邊緣、形態(tài)、內(nèi)部回聲、鈣化等方面有顯著性差異，頸部淋巴結(jié)聲像圖在判斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性中具有非常重要意義。結(jié)論高頻超聲在甲狀腺良惡性的首選輔助檢查手段中具有較高的應(yīng)用價值。

甲狀腺結(jié)節(jié);高頻超聲;鑒別診斷

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年1月至2012年9月我院484例甲狀腺結(jié)節(jié)患者，所有結(jié)節(jié)均經(jīng)手術(shù)并經(jīng)病理證實，其中男76例，女408例;年齡8～77歲，中位年齡42.9 歲。

1.2 儀器與方法 使用百勝DU6和GE Vivid7、E9型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率分別為7.5～10 MHz、6 ～9 MHz、9 ～15 MHz。患者取仰臥位，充分暴露頸部，多切面掃查甲狀腺，發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)后，記錄結(jié)節(jié)位置、大小、形態(tài)、邊界、縱橫比、內(nèi)部回聲、血流分布，以及頸側(cè)方有無淋巴結(jié)腫大等情況。

2 結(jié)果

2.1 病理分型 484例甲狀腺結(jié)節(jié)患者病理診斷為甲狀腺惡性組185例，其中乳頭狀癌180例(97.0%)，濾泡型癌1例，髓樣癌2例，淋巴瘤1例，肉瘤樣鱗癌1例，合并良性病變109例(53.4%)，包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、腺瘤、橋本氏甲狀腺炎，185例惡性組中微小癌(最小直徑≤1.0 cm)45例，均為乳頭狀癌。良性組389例，其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫252例，甲狀腺腺瘤97例，橋本氏甲狀腺炎40例。見圖1～4。

2.2 甲狀腺良惡性腫塊聲像圖特征比較 形態(tài)不規(guī)則、邊界不清晰、縱橫比≥1、內(nèi)部以低回聲多見、后方回聲衰減的良惡性差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，雖然淋巴結(jié)腫大，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，但腫大的淋巴結(jié)位置、形態(tài)及內(nèi)部回聲表現(xiàn)為臨床提供重要鑒別價值。見表1。

2.3 超聲診斷與病理對照 本組結(jié)節(jié)共計574例，超聲診斷與病理診斷符合486例，符合率84.7%(486/574)，誤診率2.4%(14/574)。見表2。

圖1 甲狀腺乳頭狀癌，邊界不清，呈低回聲，見微小鈣化

圖2 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，伴粗大鈣化，后方回聲無衰減

圖3 甲狀腺淋巴瘤

圖4 甲狀腺乳頭狀癌伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)在臨床上非常常見，有文獻報道近十年來甲狀腺癌發(fā)病率急劇增加，甲狀腺癌可發(fā)生在各種年齡，好發(fā)于40～50歲，女性多見［2］，本文男女比例為76∶404，由于病灶小，常無任何癥狀，又可以同時與橋本氏甲狀腺炎、甲狀腺腺瘤及結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等多源性疾病同時存在，給臨床診斷帶來巨大挑戰(zhàn)［3］，而早期發(fā)現(xiàn)病灶并鑒別良惡性對治療方案的選擇和預(yù)后具有十分重要的臨床意義。甲狀腺結(jié)節(jié)的術(shù)前檢查超聲診斷尤其無創(chuàng)、可重復(fù)性及價廉方便而容易被患者及臨床醫(yī)生接受成為診斷甲狀腺癌的首選方法之一。超聲鑒別分析病灶的部位、界限、大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲及周邊淋巴結(jié)等對臨床診斷和鑒別診斷有重要價值，綜合分析能提高診斷準確率，減少誤診和漏診。

表1 甲狀腺良惡性腫瘤聲像圖特征比較

表2 超聲診斷與病理對照 例

超聲聲像圖特征隨結(jié)節(jié)病理變化不同而復(fù)雜多樣，甲狀腺癌以乳頭狀癌最常見，癌結(jié)節(jié)有向周圍膨脹性生長的特性，多表現(xiàn)為邊界模糊不清，有或無完整聲暈，形態(tài)不規(guī)則，縱橫比≥1，癌結(jié)節(jié)由于腫瘤細胞間質(zhì)成分少，內(nèi)部回聲不會形成強烈反射界面，以實性低回聲多見，乳頭排列分支較多，乳頭中供血較差極易壞死，而出現(xiàn)細微沙礫狀到針尖樣鈣化，因此聲像圖多為不均勻，出現(xiàn)微小鈣化。癌腫內(nèi)部結(jié)締組織后方回聲衰減與成分高有關(guān)。因此惡性結(jié)節(jié)邊界不清晰(144/185)，形態(tài)不規(guī)則(126/185)，縱橫比≥1(159/185)，內(nèi)回聲多數(shù)呈低回聲(132/185)，后方回聲減低(134/185)，可見微小鈣化(147/185)。本文發(fā)現(xiàn)45例微小癌結(jié)節(jié)，大小在1 cm之內(nèi)，低回聲結(jié)節(jié)，邊界清楚，形態(tài)欠規(guī)則，不易于甲狀腺良性結(jié)節(jié)鑒別，但其具有低回聲、縱橫比≥1、細小鈣化點、后方回聲衰減等惡性結(jié)節(jié)超聲特征。

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是最常見的良性病變，是一實性增生性病變，由于缺碘病程長引起甲狀腺增生，多次缺碘及復(fù)舊交替反復(fù)形成多個纖維間隔的增生結(jié)節(jié)［4］。超聲表現(xiàn)為多發(fā)結(jié)節(jié)，分布于甲狀腺各葉區(qū)域，呈“篩網(wǎng)樣”囊實性回聲，結(jié)節(jié)內(nèi)及結(jié)節(jié)外甲狀腺一般無擠壓，部分結(jié)節(jié)實性回聲內(nèi)見鈣化，且以粗大鈣化或“彗星”樣鈣化多見，尤其“彗星”樣鈣化良性發(fā)生率90%以上。

甲狀腺腺瘤濾泡型較多見，發(fā)生于甲狀腺濾泡上皮的一種常見的良性腫瘤，多為有完整包膜，單發(fā)結(jié)節(jié)。細胞形態(tài)大小相等，濾泡內(nèi)含有稠厚的膠狀物，濾泡上皮的過度增生形成小乳頭，間質(zhì)成分較少，出現(xiàn)高回聲均勻的結(jié)節(jié)，邊界清楚，周邊低回聲邊緣，聲暈較窄且寬窄均一。

橋本氏甲狀腺炎是一種自身免疫性疾病，為甲狀腺濾泡破壞、淋巴細胞侵潤及間質(zhì)增生局限片狀低回聲，當濾泡間或小葉間程度不同的結(jié)締組織增生，或發(fā)生玻璃樣變而取代、分隔或包裹甲狀腺組織時，超聲影像中可出現(xiàn)多個或單個結(jié)節(jié)［5］。甲狀腺結(jié)節(jié)血流分布情況因有較多概述本文未作討論。

有很多良惡性病灶在聲像中有重疊或交叉現(xiàn)象，本組病例良惡性均有7例誤診，因此精確診斷甲狀腺結(jié)節(jié)需要進行綜合分析和研究。需要指出者為甲狀腺結(jié)節(jié)切除術(shù)后早期復(fù)查時，甲狀腺手術(shù)部位亦見回聲不均勻，散在分布細小高回聲點，與細小鈣化灶不易鑒別，但多切面檢查細小高回聲點可呈延續(xù)性，且均發(fā)生于手術(shù)部位，此為手術(shù)絲線局部斷面回聲，不要認為手術(shù)切口處轉(zhuǎn)移。

甲狀腺淋巴管很發(fā)達，淋巴回流沿頸內(nèi)靜脈走行，最終回流至頸深下淋巴結(jié)群，頸部淋巴結(jié)的檢查在判斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性中具有非常重要的意義，超聲鑒別淋巴結(jié)良惡性的特征主要包括淋巴結(jié)門是否存在、形狀、內(nèi)部回聲、血流模式［6］，尤其注意檢查部位。甲狀腺乳頭狀癌的主要擴散途徑是經(jīng)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此頸部淋巴結(jié)常是甲狀腺乳頭狀癌的初期看到的大約占50%，一般位于同側(cè)頸血管前方、氣管旁或頸內(nèi)靜脈周圍，皮質(zhì)表現(xiàn)不均勻低回聲，中心部髓質(zhì)高回聲消失或變窄呈細線狀，與周圍肌肉組織相比，乳頭狀癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)多呈高回聲，髓樣癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移傾向于呈低回聲，縱橫徑比一般＜2，且可見微小鈣化灶，基本小于0.1～0.2 cm，后方伴聲影，淋巴結(jié)囊性變對診斷甲狀腺乳頭狀癌具有高度特異度［7］，在髓樣癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時細小鈣化尤為多見。本組病例中病理診斷89例淋巴結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，結(jié)合甲狀腺出現(xiàn)結(jié)節(jié)特征，超聲診斷為甲狀腺癌。但橋本氏甲狀腺炎中甲狀腺下極及峽部周圍淋巴結(jié)增大，占39%，須與甲狀腺癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)鑒別，其前者多圍繞甲狀腺下極內(nèi)側(cè)，結(jié)節(jié)一般較小，最大直徑也小于 1.0 cm［8］。

由于甲狀腺結(jié)節(jié)的多源性和病理分型的復(fù)雜性，當甲狀腺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)時，不僅考慮為良性、惡性，而且要考慮良、惡性并存可能，如果超聲檢查懷疑甲狀腺癌時，應(yīng)定期隨訪，必要時可行超聲引導(dǎo)下活檢［9］。

1 陳孝平主編.外科學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010.386.

2 McNmeil C.Annual cancer statistics report raises key questions.J Natl Cancer Inst，2006，98:1598-1599.

3 Luboshitzky MD，Chervinsky MD，Qnpti MD，et al.Cytodiagnostic accuracy of hashimoto thyroiditis.The Endocrinologist，2009，19:55-57.

4 姜玉新主編.超聲醫(yī)學(xué)科診療常規(guī).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003.5.

5 茅謹瑜，朱雪萍，章麗潔，等.橋本甲狀腺炎合并結(jié)節(jié)樣病變的超聲診斷及誤診分析.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2010，26:890-892.

6 Sipos JA.Advances in Ultrasound for the Diagnosis and Management of Thyroid Cancer.Thyroid，2009，19:1365-1372.

7 陳振喜，魏洪軍，李莉蕊，等.甲狀腺超聲檢查在成人健康體檢中的應(yīng)用價值.河北醫(yī)藥，2012，34:234-235.

8 李傳紅，宋修芹，張良巖，等.216例橋本甲狀腺炎超聲聲像圖分析.中華醫(yī)學(xué)超聲雜志，2012，9:71-74.

9 梁笑笑，鄭敏，單立軍，等.超聲診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的病理基礎(chǔ)及鑒別診斷的價值.中國超聲診斷雜志，2006，7:726-729.

R 581.32

A

1002－7386(2014)09－1356－03

10.3969/j.issn.1002 －7386.2014.09.033

061100 河北省黃驊市博愛醫(yī)院超聲科

沿海一帶甲狀腺疾病的發(fā)生率呈逐年上升趨勢，甲狀腺結(jié)節(jié)在臨床上十分常見，成人發(fā)生率約4%且有部分為惡性［1］，早期發(fā)現(xiàn)病灶并鑒別其良、惡性，對治療方案的選擇和預(yù)后具有十分重要的臨床意義。本文通過高頻超聲檢出甲狀腺結(jié)節(jié)形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲及頸側(cè)方淋巴結(jié)的特點，以探討高頻超聲在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別的臨床意義。

2013－06－07)