烏司他丁干預曲張靜脈高選擇性腔內激光治療術術后并發癥的臨床研究

顏建章 顏建峰 賈玉生 趙宇飛

烏司他丁干預曲張靜脈高選擇性腔內激光治療術術后并發癥的臨床研究

顏建章 顏建峰 賈玉生 趙宇飛

目的研究烏司他丁是否具有緩解曲張靜脈高選擇性腔內激光治療術術后并發癥的作用，并探討烏司他丁的可能作用機制。方法選擇2010年5月至2012年6月間收治的大隱靜脈曲張患者，經術前查體及多普勒超聲檢查排除嚴重深靜脈反流等情況，60名患者作為烏司他丁治療對象采用術前30 min和術后每8小時靜脈滴注10萬單位烏司他丁，連用3次的治療方法;對照組采用與治療組相同的手術治療方法，但手術前后不用烏司他丁;觀察2組手術時間及術后第3天疼痛，腫脹，第7天術后皮下硬條索和術后恢復日?；顒訒r間等情況。結果2組每條肢體平均手術時間、靜脈切開、皮下出血、皮膚壞死、皮膚燒傷、麻木肢體、滌靜脈血栓肢體數、肺栓塞人數比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，而在術后第3天，烏司他丁治療組肢體腫脹數與對照組比較，差異有統計學意義(P＜0.05)，烏司他丁治療組腫脹消退的早;烏司他丁治療組肢體疼痛程度與對照組比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。術后第7天烏司他丁治療組皮下硬索條肢體數與對照組比較，差異具有統計學意義(P＜0.05)。治療組恢復日?；顒铀钑r間與對照組比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。結論烏司他丁未能降低高選擇性腔內激光治療術術后并發癥的發生，但通過烏司他丁的使用可以降低術后下肢腫脹，皮下硬條索和疼痛的發生率，并促使已經腫脹和疼痛的肢體早日康復。

大隱靜脈;靜脈曲張;血管成型術，激光

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究2010年5月至2012年6月所有新入院的原發性大隱靜脈曲張病例均行查體及下肢多普勒超聲檢查，要求入組患者滿足:(1)年齡＞18歲;(2)CEAP(clinic class，etiology，anatomy，pathophysiology)分級≥C2。并排除:(1)深靜脈血栓形成;(2)復發性大隱靜脈曲張;(3)繼發性大隱靜脈曲張;(4)2級以上深靜脈瓣膜功能不全。確定治療組60例，其中男35例，女25例;肢體70條;安慰劑對照組53例，其中男33例，女20例;肢體56條;根據CEAP分級，均為C2～C5。2組一般資料有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 術前檢查

1.2.1 Trendelenberg試驗和Pether試驗:確定大隱靜脈反流和患肢深靜脈是否通暢。

1.2.2 彩色超聲:驗證Pether試驗結果，確定患肢深靜脈通暢，排除手術禁忌。

1.2.3 多普勒血流輔助指壓:確定深靜脈通暢性。

1.3 術前準備與麻醉

1.3.1 術前準備:術前均對患者及其家屬詳細告知征得同意并簽字。術前行會陰部和患肢皮膚準備，并以記號水筆標記曲張靜脈團。

1.3.2 麻醉:所有患者首選連續硬膜外麻醉，有特殊情況者采用椎管內麻醉或全麻。

1.4 材料及設備 2組均采用德國產HOP－100半導體激光刀，波長 810 nm，400 μm 光纖;泰爾茂 5－Fr導管(日產);泰爾茂黑泥鰍導絲(日產)。

1.5 治療方法及術后處理

1.5.1 治療方法:烏司他丁治療組于術前30 min靜推10萬U烏司他丁，而后在腰硬聯合麻醉下進行手術，先于于腹股溝韌帶下方約2 cm大隱靜脈末端做一長約2 cm之斜行切口，于皮下游離大隱靜脈主干，于屬支遠心端雙道結扎大隱靜脈主干。按壓股靜脈，待下肢靜脈膨隆后，于內踝前方穿刺大隱靜脈主干，置入導絲，在導絲引導下置入5－Fr導管，解除股靜脈壓迫，導入激光光纖，將導管光纖頭部置于大隱靜脈結扎處下方約2 cm，將激光功率調整為15 W，模式為間斷脈沖，發射1 s，間歇1 s，自主干結扎處下方拽動回撤光纖，速率0.3～0.5 cm/s，同時以濕鹽水紗墊沿光纖回撤路徑壓迫患肢，直至光纖頭部退出穿刺點。若患者靜脈曲張較為嚴重，光纖置入困難，可采取大隱靜脈遠近端分別穿刺置光纖的方法。以18號穿刺套管針穿刺術前標記處，導入光纖頭部予以燒灼壓迫，腹股溝切口以可吸收線皮內縫合，各穿刺點予紗布及彈力繃帶加壓包扎。術后繼續靜推10萬U烏司他丁，每8小時1次，連用3次。對照組采用治療組的手術方式，不用烏司他丁進行干預。2組如無特殊情況均不使用止痛藥物。

1.5.2 術后處理:患肢彈力繃帶加壓包扎3 d，后穿戴循序減壓彈力襪3個月。麻醉恢復后鼓勵患者主動活動患肢膝、踝關節，術后12 h下床活動。兩組均不用低分子肝素。口服拜阿司匹林100 mg/d，連用2周。不常規口服止痛類藥物。

1.6 隨訪 患者在術后第1～7天再次接受臨床檢查，進一步評估術后副損傷和副作用，患者術后疼痛采用10點視覺模擬疼痛評分表(VAPS)描述術后患者的疼痛程度，0為無痛，10為最強烈的疼痛、記錄在患者隨訪記錄本上。

1.7 統計學分析 應用SAS 8.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2組手術過程順利。烏司他丁治療組術后肢體腫脹、疼痛、皮下硬索條發生數均明顯好轉。烏司他丁治療組未使用止痛類藥物，對照組2例術后第2天口服芬必得0.2 g，連用3 d。2組每條肢體平均手術時間、靜脈切開、皮下出血、皮膚壞死、皮膚燒傷、麻木肢體、滌靜脈血栓肢體數、肺栓塞人數比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，而在術后第3天，烏司他丁治療組肢體腫脹數與對照組比較，差異有統計學意義(P＜0.05)，烏司他丁治療組腫脹消退的早;烏司他丁治療組肢體疼痛程度與對照組比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。術后第7天烏司他丁治療組皮下硬索條肢體數與對照組比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。治療組恢復日常活動所需時間與對照組比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 2組觀察指標比較

3 討論

高選擇性腔內激光治療術是大隱靜脈腔內激光治療術式的改進術式，其療效和簡便的操作已被我院前期研究所證實［1］。但在術后患肢疼痛、水腫和不適感等方面與傳統腔內激光治療手術相比未見明顯優勢，而且術后疼痛、水腫和不適感等亦是此類手術后常見并發癥，針對此類問題，目前臨床主要采用抬高患肢、口服止痛藥物等辦法進行相應治療，等待自然病程的轉歸［2－5］，未能從腫脹、疼痛等并發癥的產生機制上進行早期干預，阻滯該類并發癥的產生和發展。

患者術后疼痛、水腫和不適感等并發癥的發生與靜脈激光熱損傷后，局部炎性介質增多有關，而烏司他丁是從人尿提取精制的糖蛋白，屬蛋白酶抑制劑。具有穩定溶酶體膜、抑制溶酶體的釋放等作用，目前研究表明烏司他丁能夠通過拮抗炎癥介質，而有心、肝、腎等保護作用，關于烏司他丁是否能夠緩解激光治療術后患肢疼痛、水腫和不適感等方面并發癥，目前尚未見報道。我院在征得倫理委員會、家屬和患者本人的同意后，前瞻性地對60例患者進行了該項治療，并與53例對照組患者相比較。術前2組一般資料未見有統計學差異，2組手術時間較以往縮短，并且主干內穿刺置光纖成功率高，與以往報道一致［1］。2組術后肢體皮下出血未見好轉(P＞0.05)。2組術后都出現了不同程度的腫脹，烏司他丁治療組在術后第3天仍有3條肢體(4%)腫脹，這與 Memetoglu等［6］的研究，即術后第3天有5%肢體腫脹類似，而在對照組肢體的腫脹率達到了19%，2組差異有統計學意義(P＜0.05)，造成這種情況的一個原因考慮與本研究采用的是腰硬聯合麻醉，而非局麻，術中患者術區所受熱量較多，導致組織熱損傷較Memetoglu等［6］的要高，腰硬聯合麻醉一方面能夠確保手術中患者的完全無痛，術者操作順利和大隱靜脈高位結扎的容易，減少術后熱損傷性血栓的形成，但也造成患者下地活動的滯后，影響患者的康復;但烏司他丁治療組患者肢體腫脹較對照組明顯好轉，說明烏司他丁具有緩解高選擇性腔內激光治療術后肢體腫脹的作用。術后第3天，治療組肢體疼痛明顯比對照組好轉(P＜0.05)，烏司他丁拮抗炎性介質作用也使得其能夠減輕患者疼痛，增加患者的滿意度，促使患者早日下床活動，這也使得患者術后恢復日?；顒铀钑r間有所縮短，與Chang等［2］報道較為一致。術后第7天，烏司他丁治療組患者皮下硬索條較對照組明顯減少，這也進一步說明烏司他丁能夠阻滯激光治療后炎性反應的發生，減輕和減緩相關并發癥的出現［7］。為該類手術治療提供了一個較好的策略。

總之，烏司他丁未能降低高選擇性腔內激光治療術術后并發癥的發生，但通過烏司他丁的使用可以降低術后下肢腫脹和疼痛的發生率，并促使已經腫脹和疼痛的肢體早日康復。但本研究的不足之處在于術后隨訪時間短，烏司他丁的使用是否會影響或降低術后復發率等尚不能做出明確判斷，需進一步研究。

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R 543.6

A

1002－7386(2014)09－1315－03

10.3969/j.issn.1002 －7386.2014.09.013

項目來源:廊坊市科學技術研究與發展計劃自籌經費項目(編號:2012013011)

065000 河北省廊坊市人民醫院(顏建章、趙宇飛);河北省大城縣第二醫院(顏建峰);河北省玉田縣第二醫院(賈玉生)

曲張大隱靜脈高選擇性腔內激光治療術是我院在臨床工作中，針對術中置管困難，手術時間長，等問題而提出的一種新的術式［1］。經臨床驗證，該術式不僅能夠縮短手術時間、增加術中置管的成功率、還能夠確保主干靜脈的連續治療，降低術后復發風險、減少術后并發癥和減輕術后并發癥的程度，有利于患者盡快恢復日常工作，較傳統術式相比有明顯優勢。但在術后患肢疼痛、水腫、皮下硬索條和不適感等方面與傳統手術組相比未見明顯優勢，而且術后疼痛、水腫、皮下硬索條和不適感等亦是術后常見并發癥，而此類問題的產生皆與局部炎性介質增多有關，炎性介質拮抗劑烏司他丁是從人尿提取精制的糖蛋白，屬蛋白酶抑制劑，具有穩定溶酶體膜、抑制溶酶體的釋放等作用。目前研究表明烏司他丁能夠通過拮抗炎性介質，而有心、肝、腎等保護作用，為研究烏司他丁是否能夠緩解激光治療術后疼痛、水腫、皮下硬索條和不適感等方面并發癥，特設計本課題，報道如下。

2013－12－10)