北京市西城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生資源配置公平性研究

張 瑜 孟 開

首都醫(yī)科大學衛(wèi)生管理與教育學院，北京 100069

改革開放后，北京市西城區(qū)社會經(jīng)濟高速發(fā)展。隨著經(jīng)濟發(fā)展和社會進步，居民對健康水平的要求日益提高，健康是人的一項基本權利，是人類生存和獲得其他一切能力的基礎。 隨著《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》的實施，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務，已成為一項緊迫任務[1]。社區(qū)衛(wèi)生服務是社會建設的重要組成部分[2]，是在政府領導、社區(qū)參與、上級衛(wèi)生機構指導下，以基礎衛(wèi)生機構為主體，全科醫(yī)師為骨干，合理使用社區(qū)資源和適宜技術，融預防、醫(yī)療、保健、康復、健康教育和計劃生育技術服務為一體[3]，以婦女、兒童、老年人、殘疾人等為重點，提供有效、經(jīng)濟、方便、綜合、連續(xù)的基層衛(wèi)生服務[4]。

社區(qū)衛(wèi)生服務中心按照街道辦事處范圍設置的。在人口較多，服務半徑較大、社區(qū)衛(wèi)生服務中心難以覆蓋的地區(qū)，可適當設置社區(qū)衛(wèi)生服務站或增設社區(qū)衛(wèi)生服務中心。人口規(guī)模大于10 萬人的街道辦事處，應增設社區(qū)衛(wèi)生服務中心[5]。 社區(qū)衛(wèi)生服務機構應根據(jù)服務功能、服務人口、居民的服務需求，按照精干、效能的原則設置衛(wèi)生專業(yè)技術崗位，配備適宜學歷與職稱層次的從事全科醫(yī)學、公共衛(wèi)生、中醫(yī)（含中西醫(yī)結合、民族醫(yī)）等專業(yè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和護士，藥劑、檢驗等其他有關衛(wèi)生技術人員根據(jù)需要合理配置。根據(jù)國家政策，不鼓勵在社區(qū)衛(wèi)生服務中心設立病床[5]。

社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置是影響醫(yī)療衛(wèi)生資源發(fā)展的重要因素之一，同時，也影響著居民健康水平的提高。 本文利用洛侖茲曲線和基尼系數(shù)，對西城區(qū)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源的公平性進行分析，為衛(wèi)生行政部門優(yōu)化社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置提供科學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

數(shù)據(jù)資料來源于2009～2011 年《北京市西城區(qū)統(tǒng)計年鑒》及《2010 年第六次全國人口普查主要數(shù)據(jù)公報》。數(shù)據(jù)指標包括西城區(qū)各街道地理面積、常住人口數(shù)量、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構數(shù)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師人數(shù)、注冊護士人數(shù)、衛(wèi)生技術人員人數(shù)等。

1.2 研究方法

研究公平性的方法很多，其中洛侖茲曲線和基尼系數(shù)在經(jīng)濟領域中的應用十分廣泛，近年來不僅僅被用于收入分配問題的研究，還廣泛應用于財產(chǎn)、資本、市場和資源分配等一切均衡程度的分析。本研究結合這兩種方法進行醫(yī)療資源分布的公平性分析。洛侖茲曲線可以直觀地反映要素分布狀況，它是基尼系數(shù)的幾何解釋?；嵯禂?shù)是建立在洛侖茲曲線基礎上的衡量社會財富分配不公平程度的指標，實際的基尼系數(shù)介于0 和1 之間，從0 到1 依次表示從收入分配絕對平均到收入分配絕對不平均。 按照國際一般標準，0.4以上的基尼系數(shù)表示差距較大， 當基尼系數(shù)達到0.6以上時，則表示差距很大[6]。

首先，在取得西城區(qū)分街道社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構數(shù)和常住人口數(shù)后，計算每千人機構數(shù)，其目的是對各街道的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構數(shù)量水平進行從低到高的排序。

其次，以街道為單位，計算社區(qū)醫(yī)療機構數(shù)的累計百分比和常住人口累計百分比，然后分別以這兩列累計百分比為Y 軸和X 軸繪制西城區(qū)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構數(shù)在人口分布中的洛侖茲曲線。

最后，進一步計算這條洛侖茲曲線對應的基尼系數(shù)。 從基尼系數(shù)的定義得知，基尼系數(shù)的技術是用曲線與對角直線圍城的面積除以下三角的面積，下三角的面積即為1/2。但是，由于洛侖茲曲線是一條不規(guī)則的曲線，很難精確計算它的面積，這里近似地用梯形面積去計算， 其結果與負責的精確計算非常接近，且簡單可行[7]。

計算曲線與兩個直角之間圍城的面積S1， 從左到右，第一個塊面積為三角形的面積，接著都為梯形的面積。

用公式表示：

S1=1/2×X1×Y1+1/2 （Y1+Y2）×（X2-X1）+ … +（Y15+Y16）×（X16-X15）

基尼系數(shù)=（1/2-S1）/（1/2）=1-2S1（圖1）

圖1 洛侖茲曲線與基尼系數(shù)的關系

2 結果

2.1 西城區(qū)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構的基本情況

西城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）的建設數(shù)量在逐年增加，從2009 年的12 個，增加到2010 年的47 個，又迅速增長到2011 年的91 個，但分布不均，呈現(xiàn)北多南少的現(xiàn)象，北部7 個街道的機構比重接近60%，月壇街道的比重高出平均值1 倍（表1）。

表1 2011 年西城區(qū)各街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、人口及地理面積情況

西城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務的醫(yī)療衛(wèi)生人員的數(shù)量在逐年增長，增長最快的是注冊護士和執(zhí)業(yè)醫(yī)師，增速分別為40.7%和31%（表2）。

表2 西城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務的醫(yī)療衛(wèi)生人員情況

從每千人口所擁有的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構數(shù)看，機構數(shù)最豐富的是椿樹街道、陶然亭街道、大柵欄街道，最匱乏的是廣安門外街道，千人口社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構數(shù)最豐富的椿樹街道是最匱乏的廣安門外街道的4 倍（表3）。

從每千人口所擁有的衛(wèi)生技術人員數(shù)來看，月壇街道、什剎海、天橋街道最多，遠高于全區(qū)平均水平，西長安街街道每千人口所擁有的衛(wèi)生技術人員數(shù)最少，為0.82 人，與月壇街道的3.75 人比，相差4.5 倍（表3）。

表3 2011 年西城區(qū)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源分街道千人指標數(shù)

2.2 衛(wèi)生資源對人口的公平性分析

根據(jù)各街道人口及社區(qū)衛(wèi)生資源數(shù)據(jù)，按每千人口擁有社區(qū)衛(wèi)生機構數(shù)量， 將15 個街道從低到高排序（表4），通過計算累計百分比，以社區(qū)醫(yī)療機構數(shù)的累計百分比為Y 軸，常住人口累計百分比為X 軸，繪制洛侖茲曲線（圖2）。

表4 西城區(qū)2011 年社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構數(shù)及常住人口數(shù)（分街道）

根據(jù)各街道人口及社區(qū)衛(wèi)生人員數(shù)據(jù)，按每千人口擁有社區(qū)衛(wèi)生人員數(shù)量，將15 個街道從低到高排序（表5），通過計算累計百分比，以社區(qū)衛(wèi)生人員的累計百分比為Y 軸，常住人口累計百分比為X 軸，繪制洛侖茲曲線（圖3）。

表5 西城區(qū)2011 年社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生人員數(shù)及常住人口數(shù)（分街道）

通過公式計算得出，2011 年社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源的機構數(shù)在人口中分布的基尼系數(shù)為0.16，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生人員數(shù)在人口中分布的基尼系數(shù)為0.15。

2.3 衛(wèi)生資源對地理面積的公平性分析

根據(jù)各街道地理面積及社區(qū)衛(wèi)生機構數(shù)據(jù)，按每平方公里擁有社區(qū)衛(wèi)生機構數(shù)量，將15 個街道從低到高排序（表6），通過計算累計百分比，以社區(qū)衛(wèi)生機構的累計百分比為Y 軸，地理面積累計百分比為X軸，繪制洛侖茲曲線（圖4）。

表6 西城區(qū)2011 年社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構數(shù)及地理面積（分街道）

根據(jù)各街道地理面積及社區(qū)衛(wèi)生人員數(shù)據(jù)，按每平方公里擁有社區(qū)衛(wèi)生人員數(shù)量， 將15 個街道從低到高排序（表7），通過計算累計百分比，以社區(qū)衛(wèi)生人員的累計百分比為Y 軸，地理面積累計百分比為X軸，繪制洛侖茲曲線（圖5）。

通過計算得出，2011 年社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源的機構數(shù)在地理分布的基尼系數(shù)為0.18，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源的人員數(shù)在地理分布的基尼系數(shù)為0.2。

3 討論

由于社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務機構的大力發(fā)展和建設是從2008 年國家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革后才開始逐步興起的，對于社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置公平性分析，不論是人口公平性還是地理公平性的研究都較少。對于醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的基尼系數(shù)值也沒有統(tǒng)一的評價標準，因此，對于西城區(qū)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置公平性的情況較難定義。

表7 西城區(qū)2011 年社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生人員數(shù)及地理面積（分街道）

根據(jù)2007 年北京市醫(yī)療衛(wèi)生資源配置公平性的分析結果看，2007 年，北京市醫(yī)療衛(wèi)生機構對人口公平性[3]的基尼系數(shù)為0.18，醫(yī)療衛(wèi)生人員的基尼系數(shù)為0.29。 與北京市醫(yī)療衛(wèi)生資源配置公平性相比，目前西城區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務機構與北京市的配置大體相當，而醫(yī)療衛(wèi)生人員的配置則高于北京市的配置。

基尼系數(shù)和千人指標的結果表明，西城區(qū)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置無論是機構數(shù)量還是衛(wèi)生人員數(shù)量，在各街道的配置都存在不平均，不公平的情況。

針對上述分析結果，建議從以下幾個方面調(diào)整社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置情況，以期達到社區(qū)醫(yī)療資源與人口、地理分布相匹配。

隨著2008 年國家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的穩(wěn)步推進，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作得到了長足發(fā)展，無論是社區(qū)衛(wèi)生機構數(shù)量，還是衛(wèi)生人員數(shù)量都在幾年間得到了迅猛增長。由于社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作起步晚，目前，對社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置方面的研究相對較少。社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生是醫(yī)改的重要組成部分，是基層醫(yī)療衛(wèi)生的基礎，因此，政府部門應該加強對社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的研究，建立分析評價體系，引導資源合理配置，避免盲目發(fā)展。

根據(jù)區(qū)內(nèi)各街道的區(qū)域特點，在保障機構建設滿足人口、地理需要的同時，適當調(diào)整社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生的側重點，使醫(yī)療衛(wèi)生資源配置達到最佳的利用效果。例如，金融街街道、德勝街道等區(qū)域，白領人群聚集，工作壓力大，生活節(jié)奏快等是影響該區(qū)域人口健康的主要因素。在該類區(qū)域的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構可以增加心理診室，為白領人群疏解心理壓力，使他們保持一種積極健康的生活態(tài)度。同時，加強健康生活、規(guī)律飲食等方面的宣傳教育。什剎海街道、大柵欄街道等區(qū)域，有許多游覽景區(qū)，游客較多，餐飲行業(yè)也較發(fā)達。在人群聚集的地方，有可能發(fā)生擁擠、踩踏等惡性傷害事件，同時，景區(qū)內(nèi)餐飲行業(yè)發(fā)達，也可能發(fā)生食物中毒等潛在危害。 在該類區(qū)域的社區(qū)醫(yī)療機構中，可以加強外傷急救、食物中毒急救等方面的診療。 在傷害發(fā)生時，盡快就近進行處理，減少不必要的損失。

做好人口老齡化的應對準備工作。衛(wèi)生資源的人口公平性分析除了要考慮到人口絕對數(shù)，還可以考慮人口結構對衛(wèi)生資源的需要。 西城區(qū)人口年齡結構最顯著的特征之一是：人口老齡化和高齡化的迅速發(fā)展[8]，老年人口數(shù)量的增多。社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構要加大宣傳力度，使社區(qū)老人真正認識到社區(qū)衛(wèi)生服務的便利之處。社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構可以定期為老年人進行體檢，經(jīng)常對老年人宣傳一下醫(yī)療知識[9]。組織醫(yī)院實行定點定人巡診制度，使熟悉老年人病情的意思不就可以從病理角度行醫(yī)，而且可以深入了解老人致病的心理因素，真正實現(xiàn)“老有所醫(yī)”[10-12]。

以往配置公平性研究，主要強調(diào)人口配置，且衛(wèi)生政策的制定也是以人均擁有量為標準進行制定，而較少考慮到地理因素對衛(wèi)生服務可及性的影響。本研究結果顯示，社區(qū)醫(yī)生衛(wèi)生資源的人口配置公平性與地理配置可及性不一致。 因此，從區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的觀點看，西城區(qū)目前的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置問題不僅是解決人口的擁有量，而且還要進行合理布局。 在出臺相關政策時，要全面考慮人口、地理分布等因素，促進社區(qū)衛(wèi)生資源配置的均衡發(fā)展。

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