瑞芬太尼復合丙泊酚對聲帶息肉摘除術患者的麻醉效果及血流動力學的影響

張德春

浙江省上虞市人民醫院麻醉科，浙江上虞 312300

聲帶息肉是發生于聲帶固有層淺層的良性增生性病變， 手術切除是治療聲帶息肉的首選治療方式，常采用支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術[1-2]。支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術手術時間較短，但手術操作容易引起患者血流動力學改變[3]，因此該手術對于麻醉有較高的要求，目前臨床上對于麻醉藥物的選擇存在一定的爭議。本研究觀察了瑞芬太尼復合丙泊酚靜脈麻醉對支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術患者的麻醉效果及血流動力學的影響，現將報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011 年1 月～2013 年1 月在上虞市人民醫院行支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術治療患者62 例。 納入標準：美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：①伴有嚴重循環、呼吸、消化及血液疾病；②近1 月內使用過麻醉藥；③長期使用精神類藥物者。 按麻醉方式不同分為實驗組與對照組，每組各31 例。實驗組中男20 例，女11 例；年齡23～57 歲，平均（36.7±7.1）歲；手術時間8～20 min，平均（10.3±2.7）min；患者體重42.8～80.3 kg，平均（64.8±11.3）kg。 對照組中男18 例，女13 例；年齡21～60 歲，平均（35.9±7.3）歲；手術時間10～18 min， 平均 （9.9±2.5）min； 患者體重43.7～85.0 kg，平均（63.3±11.7）kg。 兩組患者性別、年齡、手術時間和體重等一般資料比較，差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組均在氣管插管全身麻醉下行支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術。對照組麻醉誘導使用咪達唑侖0.5 mg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg、丙泊酚1.0 mg/kg、芬太尼4 μg/kg依次靜推，麻醉維持使用丙泊酚5～8 mg/（kg·h）、芬太尼1～2 μg/（kg·h）。 實驗組麻醉誘導使用咪達唑侖0.5 mg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg、丙泊酚1.0 mg/kg、瑞芬太尼（生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司，規格：1 mg，批號：H20030197）2 μg/kg 依次靜推，麻醉維持使用丙泊酚5～8 mg/（kg·h）、瑞芬太尼6～10 μg/（kg·h）。術中嚴密監測患者生命體征，術畢后待患者自主呼吸恢復后予以拔除氣管插管，送返病房。

1.3 觀察指標

1.3.1 血流動力學監測 記錄麻醉誘導前（T1）、插入喉鏡時（T2）、插入喉鏡后5 min（T3）及拔除喉鏡后1 min（T4）血流動力學變化情況，包括心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、血氧飽和度（SpO2）。

1.3.2 麻醉效果情況 觀察麻醉蘇醒時間、拔管時間、拔管后鎮靜評分和丙泊酚用量。 其中拔管后鎮靜評分（RSS）[4]：1 分為焦慮狀態；2 級為患者能配合，有定向力，安靜；3 分為患者反應敏捷；4 分為嗜睡，輕叩眉間、大聲呼喊反應敏捷；5 分為輕叩眉間、大聲呼喊反應遲鈍；6 分為深睡眠， 輕叩眉間、 大聲呼喊無反應。

1.4 統計學方法

采用統計軟件SPSS 17.0 對數據進行分析， 正態分布計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩獨立樣本的計量資料采用t 檢驗；重復測量的計量資料比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t 檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中血流動力學變化情況

兩組T1時HR、SBP、DBP、SpO2比較差異均無統計學意義 （P > 0.05）； 實驗組T2、T3、T4時HR、SBP、DBP、SpO2與T1時比較差異均無統計學意義 （P >0.05）； 對照組T2、T3、T4時HR、SBP、DBP、SpO2與T1時比較明顯升高，差異有統計學意義（P < 0.05 或P <0.01）。 與對照組比較，實驗組T2、T3、T4時HR 明顯增快，SBP、DBP 明顯升高，SpO2明顯降低， 差異有統計學意義（P < 0.05 或P < 0.01）。 見表1。

表1 兩組患者治療前后血流動力學變化比較（±s，n = 31）

表1 兩組患者治療前后血流動力學變化比較（±s，n = 31）

注：與組內T1 時比較，*P < 0.05，**P < 0.01；與對照組T2 時比較，▲P <0.05，▲▲P < 0.01，與對照組T3 時比較，■P < 0.05，■■P < 0.01；與對照組T4 時比較，●P < 0.05，●●P < 0.01；HR：心率；SBP：收縮壓；DBP：舒張壓；SpO2：血氧飽和度；1 mm Hg=0.133 kPa

?

2.2 兩組麻醉效果比較

實驗組麻醉蘇醒時間、拔管時間、拔管后鎮靜評分及丙泊酚用量均少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。 見表2。

表2 兩組麻醉效果比較（±s）

表2 兩組麻醉效果比較（±s）

注：與對照組比較，*P ＜0.05

?

2.3 兩組患者不良反應情況比較

實驗組總不良反應發生率[6.4%（2/31）]明顯低于對照組[25.9%（8/31）]，差異有統計學意義（χ2= 4.29，P < 0.05）。 見表3。

表3 兩組患者不良反應情況比較（例）

3 討論

支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術是最常用的治療聲帶息肉方法，但由于手術操作均在咽喉部進行，極易在置入或拔出支撐喉鏡時對患者血流動力學造成一定的影響[5]。因此該手術對麻醉有較高的要求，需求起效迅速、過程平穩[6]。以往臨床上常選用芬太尼復合丙泊酚麻醉方式，丙泊酚為快速、短效靜脈麻醉藥，其對中樞有催眠、鎮靜及遺忘作用，具有麻醉誘導起效快、蘇醒迅速、功能恢復快、術后惡心、嘔吐發生率低等優點，適合用于聲帶息肉摘除手術[7]。芬太尼為阿片受體激動劑，鎮痛作用產生快，持續時間短，但在術中小劑量使用僅能拮抗一部分插管帶來的心血管不良反應，而大劑量使用容易造成其在體內蓄積導致呼吸抑制等不良反應[8]。 因此支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術采用芬太尼復合丙泊酚的麻醉方式難以取得滿意的效果。

瑞芬太尼為新型μ 型阿片受體激動劑， 能被迅速水解，起效快，維持時間短，在麻醉中使用能達到快速蘇醒的效果，同時瑞芬太尼具有抑制應激時兒茶酚胺釋放，維持血流動力學穩定的作用[9-11]。 近年來，瑞芬太尼復合丙泊酚麻醉方式逐漸應用于臨床并取代芬太尼成為支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術首選的麻醉方式。 本研究結果顯示實驗組T2、T3、T4時HR、SBP、DBP、SpO2與T1時比較無明顯差異， 而對照組T2、T3、T4時與T1時及實驗組相同時間點比較出現HR 增快，SBP、DBP 明顯升高而SpO2下降等改變，實驗組麻醉蘇醒時間、拔管時間、拔管后鎮靜評分、丙泊酚用量不良反應出現率均少于對照組。由此可見實驗組通過瑞芬太尼的拮抗作用能有效維持患者血流動力學的穩定。同時瑞芬太尼作用為芬太尼的5 倍[12-14]，復合丙泊酚麻醉起效快，消除迅速，能減少丙泊酚用量，使患者能在術后快速清醒、拔管。 瑞芬太尼通過組織和血液中非特異性酯酶代謝，在體內無蓄積作用，因此使用不良反應少，安全性佳[15-16]。

綜上所述，支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術采用瑞芬太尼復合丙泊酚麻醉能取得良好的麻醉效果，且不良反應少，對患者血流動力學影響較小。

[1] 戴仁鋒，石小軍，樊理華.瑞芬太尼復合丙泊酚對支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術患者血流動力學和應激反應的影響[J].中國藥業，2010，19（20）：25-26.

[2] 李軍祥，左友波，楊小霖，等.丙泊酚-瑞芬太尼混合劑在支撐喉鏡術麻醉中的應用[J].川北醫學院學報，2012，27（4）：376-379.

[3] 王浩杰.瑞芬太尼復合丙泊酚用于支撐喉鏡下聲帶息肉摘除[J].浙江創傷外科，2012，17（2）：267-268.

[4] 陳剛，宋保華，楊毅，等.地佐辛用于七氟烷復合瑞芬太尼全麻術后復蘇效果觀察[J]. 山東醫藥，2012，52（19）：55-56.

[5] 盧昱坤，吳良永，俞麗君.瑞芬太尼復合異丙酚在聲帶息肉摘除術麻醉中的應用[J].海峽藥學，2009，21（4）：107-109.

[6] 陳滿紅，黃曉玲，段開明，等.瑞芬太尼和芬太尼在聲帶息肉摘除術的麻醉效果比較[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2007，13（2）：132-134.

[7] Glass PS，Gan TJ，Howell SA.Review of the pharmacokinetics and pharmacodynamics of rethi-fentanil[J].Anesth Analg，1999，89（4）：14.

[8] Johannsen EK，Munro AJ. Remifentanil in emergency caesarean section in per-edampsia compl-Icated by thrombocytopenia and abnormal liver function [J]. Anesth Intensive Care，1999，27（5）：527-529.

[9] 于建飛.瑞芬太尼和芬太尼在聲帶息肉摘除術中的麻醉效果比較[J].中國現代醫學雜志，2012，22（8）：86-89.

[10] 單世民，金玄玉，張曉光，等.瑞芬太尼和芬太尼復合異丙酚麻醉誘導后氣管插管條件及血流動力學的變化[J].中國醫科大學學報，2004，33（1）：78-79.

[11] 張雷波，宮煉，王冬青.比較瑞芬太尼與芬太尼對聲帶息肉手術患者術后清醒程度的影響[J].南京醫科大學學報，2007，27（12）：1476-1477.

[12] 許國慶，徐金容.舒芬太尼與芬太尼麻醉對腹腔鏡膽囊切除術老年患者血流動力學的影響[J].現代醫院，2013，13（6）：44-46.

[13] 張橋.丙泊酚復合瑞芬太尼靜脈麻醉用于支撐喉鏡下聲帶息肉切除術[J].蚌埠醫學院學報，2013，38（4）：449-450，454.

[14] 宋志剛，吳建魏.瑞芬太尼復合丙泊酚在老年耳鼻喉手術中的麻醉效果[J].現代醫院，2012，12（10）：42-43.

[15] 楊木強，郭莉，吉暉暉，等.兩種麻醉方法用于支撐喉鏡老年患者聲帶息肉手術的效果比較[J].中國醫學創新，2013，（10）：16-17.

[16] 郭紅，陳國志，陳祥建.瑞芬太尼異丙酚雙通道靶控輸注全憑靜脈麻醉在支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術的效果[J].黑龍江醫藥科學，2012，35（2）：63-64.