吻合器痔上黏膜環切術聯合消痔靈注射液治療會陰下降綜合征37例臨床分析

江 澤

河北省滄州市中心醫院肛腸外科，河北滄州 061001

會陰下降綜合征是指用力加大腹壓的排便動作（簡稱力排）時，肛上距超過或等于31 mm，經產婦超過或等于35 mm，多見于女性，特別是經產婦尤為多見。主要表現為排便困難、排便時間長、排便不全、會陰疼痛等癥狀，有時可有黏液血便，常伴有直腸前突及內痔脫出。部分患者經保守治療癥狀改善不明顯，對生活質量影響嚴重，需進行手術治療。治療會陰下降綜合征的手術方法很多并不斷演變，包括經會陰和經腹入路兩大類[1]，雖然經腹入路手術遠期復發率較低，但手術創傷較大，手術風險相對較高，部分患者難以耐受手術。而經會陰入路手術具有創傷小、操作簡便安全、療效確切的優點， 臨床應用更加廣泛。 河北省滄州市中心醫院2010 年6 月～2011 年6 月采用PPH 聯合消痔靈注射治療會陰下降患者37 例，取得良好效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組37 例， 其中男2 例， 女35 例； 平均年齡（43.3±4.7）歲；病程從數月到數年不等，平均（6.21±1.98）年。 37 例均有便秘史，每天排便時間最長者為60 min；28 例有腹脹，25 例有排便不全，19 例有便血，16 例有黏液便，12 例有肛痛。

1.2 診斷標準[2]

①臨床表現：排便困難，排便時間長、費力、排不盡感；便血及黏液便；會陰部脹痛；大便失禁；小便失禁及陰道脫垂。②體征：可有會陰低垂膨出，肛門括約肌乏力。③直腸直診時肛管張力低。④輔助檢查：排糞造影：肛上距（肛管、直腸結合部的中點至恥尾線的垂直距離）＞35 mm。

1.3 治療方法

1.3.1 手術方法 術前行結腸鏡檢查排除腸道腫瘤等手術禁忌證，術前晚6∶00 口服聚乙二醇電解質散進行腸道準備。手術在硬膜外麻醉下進行，采取膀胱截石位，留置導尿管。 會陰常規消毒，擴肛，置入肛鏡件，取出擴肛件，固定，用碘伏棉球多次消毒直腸黏膜，根據排糞造影和指診情況確定荷包縫合高度，一般于3∶00齒線上3～5 cm 處用2-0 針帶線于黏膜下做一圈荷包縫合， 在第一個荷包線的下方0.5～1 cm 9∶00 黏膜下做另一荷包縫合，將吻合器張開到最大限度，將其抵釘座伸入到第一圈荷包線上端收緊縫線并打結，要注意不宜將荷包線打結太緊，要使荷包在吻合器中心桿能上下滑動，在吻合器例孔中勾出縫線，適當牽拉，收緊吻合器并擊發，如為女性患者，在旋緊吻合器時要配合陰道指診， 防止夾入部分陰道壁造成直腸陰道瘺。取出吻合器，仔細檢查吻合器，出血處用3-0 可吸收成“8”字貫穿吻合器上下縫合確保止血。

1.3.2 吻合口上方直腸黏膜下注射術 再次消毒直腸黏膜，用肛鏡縫扎器暴露直腸黏膜，于3∶00 肛門外側1.5 cm 進針至骨盆直腸間隙，再進針2 cm，后緩慢注入按1∶2 比例配制2%利多卡因與消痔靈混合液7～8 mL。后于12∶00 方向距吻合口上約1 cm 處進針， 在直腸黏膜下層均勻注射1∶1 消痔靈混合液10 mL。

1.4 術后護理

術后臥床禁食3 d， 期間給予靜脈營養支持及抗感染治療，3 d 后流質飲食，1 周后改普食， 第1 次排便時可給予溫生理鹽水灌腸，每日傷口換藥，并檢查肛周縫合傷口情況， 根據傷口愈合情況7 d 左右拆線，拆線后出院，術后2 周開始指導患者進行提肛運動練習，術后3 個月內避免體力勞動、久蹲、便秘等增加腹壓的活動，保持大便通暢。

1.5 術后功能評價及隨訪

術后建立隨訪登記表，通過門診復查、電話及上門隨訪。 術后每2 個月行肛管直腸測壓檢查。 便秘評價標準：緩解：大便性狀由硬塊狀轉為軟便，排便無困難或不盡感；無效：便秘癥狀無改善。排糞困難評價標準：緩解：排便間隔時間在72 h 以內，無腹痛、腹脹等癥狀；無效：無改善。 肛門功能Kirwan 分級標準：控糞良好為Ⅰ級，無法控制排氣為Ⅱ級，偶有糞便污染為Ⅲ級，經常糞便污染為Ⅳ級，完全性肛門失禁為Ⅴ級。

1.6 療效判定標準

治愈：排便困難消失，下腹及會陰部酸脹疼痛消失，Kirwan 分級Ⅰ級；顯效：排便困難明顯改善，下腹及會陰部酸脹疼痛減輕， 排便時間較治療前縮短，Kirwan 分級Ⅱ～Ⅲ級； 無效： 所有癥狀及體征均無改善，Kirwan 分級Ⅳ～Ⅴ級。 總有效率=治愈例數+顯效例數/總例數×100%。

1.7 統計學方法

應用軟件SPSS 15.0 進行統計學分析， 計量資料采用均數±標準差（±s）表示，計數資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍術期

37 例患者均順利完成手術， 手術時間為 （40.6±5.4）min；術中失血量為（44.23±5.72）mL；住院時間為（8.2±1.3）d。所有患者均未出現吻合口出血、感染等嚴重并發癥。 術后患者切口輕度疼痛，不必應用止痛藥物。術后便秘癥狀緩解率為75.68%（28/37），排糞困難緩解率為72.97%（27/37）。術后便秘、排糞困難、Kirwan評級等與術前比較，差異均有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 治療前后效果比較（例）

2.2 術后隨訪

術后隨訪1～12 個月，平均隨訪8.24 個月；37 例患者進行肛門功能Kirwan 評級，其中治愈33 例（89.2%），顯效4 例（10.8%），無效0 例（0.00%）。 偶有排便困難、會陰部疼痛的患者，輔以飲食調理及生物反饋有所改善。隨訪1 年，1 例復發，余36 例預后良好。總有效率為97.3%。

3 討論

1966 年Parks 等[3]在研究直腸脫出時觀察到盆底肌系統張力減退、盆底下降低垂超過正常范圍，患者有排便障礙癥狀，提出會陰下降綜合征。1995 年出版的《中國肛腸病學》提出，會陰下降綜合征是指患者在安靜狀態下肛管位于較低水平，用力排便時會陰低于坐骨結節水平。當加大腹壓用力排便時，肛管處于較低位置，肛上距超過31 mm。主要原因是長期用力排便，多見于女性，尤其是經產婦。而且普遍認為，經產婦產次越多，肛上距越大[4]。 除此之外，有研究認為慢性咳嗽及長期從事搬運等重體力活動也會引起會陰下降[5]。

會陰下降綜合征臨床主要表現為排便困難、排空不暢、肛門有阻塞感或排便不盡感。 患者會陰部常有墜脹不適，少數患者有肛門疼痛或者便血。 有的患者將手指深入陰道向后頂壓對抗排便向前的作用力，以利排便[6]。 目前研究表明會陰下降是多部位、多系統、多臟器松弛性改變，以盆底臟器為主，包括直腸、子宮及其鄰近機構等松弛[7]。

本研究采用PPH 聯合消痔靈注射液治療會陰下降，取得滿意的療效。 PPH 主要是環形切除直腸下端腸壁的黏膜和黏膜下層組織，并在切除的同時對兩端黏膜進行吻合，使下移的黏膜向上懸吊和牽拉，不再下移[8]。PPH 技術在國內推廣應用以來，很多文獻研究結果顯示其在直腸脫垂、會陰下降等肛腸疾病治療上取得了很好的臨床療效[9]。PPH 技術的優點包括：①切除、吻合同步完成，操作簡單；②切口一期愈合，縮短了住院及康復時間；③手術保留了肛墊組織，肛門功能影響小；④手術操作皆在植物神經控制的齒線上進行，術中術后疼痛輕[10]。 但筆者在臨床實踐中發現，單純行PPH 手術， 由于術后直腸中上段松弛套疊的黏膜繼續下移，造成手術遠期效果不良。因此，本研究聯合以五倍子、明礬有效成分為主制成的消痔靈注射液進行骨盆直腸間隙及直腸黏膜下層注射，消痔靈注射液可使組織產生無菌炎癥，導致局部形成較強的異物膠原纖維化，使直腸與周圍組織、直腸黏膜與肌層粘連，最終形成纖維瘢痕，起到支持固定作用。二者協同作用，是直腸黏膜恢復正常的解剖位置，增加直腸腔內的空間，最大程度上改善和消除臨床癥狀。 與傳統的治療方法相比，該治療方法手術時間短，術后疼痛、出血明顯減少，復發率低，且住院周期縮短，明顯減輕患者的痛苦。

本文中1 例患者在術后半年復發，考慮與注射部位欠確切有關。消痔靈的注射位置應該在吻合口上方1 cm 以上，位置過低可能出現吻合口缺血壞死，甚至感染。 注射的深度應在黏膜下層，過淺達不到無菌性粘連的目的，過深會傷及直腸壁肌層，可出現組織壞死，甚至盆腔感染。

同時患者的心理狀態亦與患者癥狀改善程度的存在一定的聯系。 一項多中心臨床調查顯示，慢性便秘患者多合并抑郁、焦慮狀態，同時心理障礙也對便秘的發生、發展、復發起到很大的作用，可能是通過抑制外周自主神經對結腸的支配，還可通過大腦皮層而影響下丘腦和植物神經系統，尤其是副交感神經而引起便秘[11]。 因此，對于長期慢性排便障礙的患者，在常規治療的同時，應加強心理疏導及心理治療，改善患者的心理狀態，促進癥狀的改善，并加強多學科如婦科、泌尿外科、中醫科及精神心理科等的參與，協同工作。

總之，PPH 聯合消痔靈治療會陰下降簡單易行，且安全有效，手術痛苦及并發癥少，復發率低，值得推廣。

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