小切口卵圓鉗輔助穿針技術與Krackow縫合法修復急性跟腱斷裂的療效對比

楊永明 史曉林 王克華 劉 磊 趙亞麗

河北省保定市第二醫院，河北保定 071051

跟腱斷裂發病率為（6～37）/10 萬，居肌腱斷裂第3 位，其中75%與體育運動有關，常發生在跟骨附麗點上方2～6 cm 處，是一種嚴重損傷。本研究對2005年8 月～2012 年7 月治療并完成隨訪1 年以上的急性跟腱完全斷裂患者進行分析，患者使用小切口卵圓鉗輔助穿針技術及Krackow 法，對兩種方法療效進行對比分析。 現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2005 年8 月～2012 年7 月保定市第二醫院急性跟腱完全斷裂患者39 例， 按照手術方式不同分為兩組：①小切口卵圓鉗輔助穿針技術縫合組（小切口組）16 例患者，其中男14 例，女2 例，年齡（41.5±7.6）歲；致傷原因：跳繩2 例、羽毛球9 例、籃球3 例、高處跳下2 例。 ②常規切口Krackow 法縫合組（常規切口組）23 例患者，男20 例，女3 例，年齡（37.1±8.2）歲；致傷原因：足球1 例，跳繩1 例、羽毛球15 例、籃球2例、高處跳下4 例。 兩組年齡及性別一般資料比較，差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經過醫院倫理委員會通過，所有患者均充分了解病情并簽署手術知情同意書。

1.1.1 納入標準 ①斷裂位置距跟骨結節3～6 cm；②跟腱完全斷裂；③手術均在傷后7 d 內完成；④患者能夠積極配合術前準備及術后功能鍛煉。

1.1.2 排除標準 ①跟腱部分斷裂；②有跟腱處局部藥物注射史；③既往同側跟腱斷裂史；④跟腱變性；⑤跟腱斷裂7 d 以上； ⑥斷裂位置距跟骨結節大于3 cm；⑦有其他手術禁忌證。

1.2 手術方法

兩組患者采用連續硬脊膜外麻醉或腰麻麻醉，俯臥位手術。

1.2.1 小切口卵圓鉗輔助穿針技術縫合組 以斷裂處為中心行后正中偏內側縱向1.5～2 cm 切口， 用鼠齒鉗夾持其中一側跟腱斷端并保持適當張力，卵圓鉗沿跟腱兩側插入并夾持跟腱，硬膜外穿刺針經皮穿過卵圓鉗頂端兩孔至對側穿出，經硬膜外穿刺針引導縫合線貫穿跟腱，拔除硬膜外穿刺針，緩慢抽出卵圓鉗將縫線兩端由切口內引出， 牽拉確定縫線縫合在跟腱內。重復上述操作，遠近端各3 個不同平面穿刺縫線，1 組強生Ethibond 2 號尼龍編織縫線，2 組為PDS-Ⅱ縫線。 屈曲膝、踝關節，牽引縫線對合跟腱斷端，3 組縫線分別對應打結、固定，斷端2-0 可吸收線縫合2～3 針。 縫合腱周、皮下及皮膚。 踝關節跖屈30°短腿石膏托固定[1]。手術要點：①遠側用止血鉗行腱周分離可解決卵圓鉗插入困難； ②張力參照對側并稍跖屈；③斷端要有效對合。

1.2.2 常規切口Krackow 法縫合組 以斷裂處為中心后正中偏內側縱向切口， 長8～10 cm，PDS-Ⅱ縫線在距離近斷端4～5 cm 處近端進針采用Krackow 法縫合術連續縫合，由近端至遠斷端再由另一側由遠及近至入針點打結， 斷端以2-0 可吸收縫線縫合2～3 針，腱旁置頭皮針引流管1 根，縫合腱周組織、皮下及皮膚。 短腿石膏托固定踝關節在跖屈30°位。

1.3 術后處理

術后24 h 拔除引流管開始主動足趾活動，每日去石膏屈膝120°、主動踝背屈至中立位2 次，每次3 min。術后2 周拆線，術后3 周拆石膏開始膝伸直位踝主動屈伸活動并足跟蹬踏訓練。術后4 周扶雙拐外八字行走并部分負重活動（<20 kg）。 術后6 周后棄拐開始行前足間斷抗阻力訓練（20 kg），繼續外八字行走，術后8 周單足平衡訓練，逐漸恢復正常行走，4 個月后逐漸恢復非對抗性體育活動。

1.4 病例隨訪

術后3、6、12 個月復查，1 年以上不定期隨診，通過預約門診復查記錄術后療效、并發癥情況，療效評定采用Arner-Lindholm 評分[2]，其中90～100 分為優，80～89 分為良，70～79 分為差。優良率=（優+良）/總數×100%。

1.5 觀察指標

術后跟腱愈合及踝關節功能、局部切口恢復情況、術后并發癥的發生情況。 隨訪評分按照Arner-Lindholm 標準進行評分。 見表1。

1.6 統計學方法

采用統計軟件SPSS 16.0 對數據進行分析， 正態分布計量資料以均數±標準差（±s）表示。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。 以P < 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者并發癥情況

39 例均獲得隨訪1 年以上， 隨訪時間12～84 個月，平均38 個月。

小切口卵圓鉗輔助穿針技術縫合組：再斷裂1例。術后30 d 意外滑倒摔傷， 仔細詢問病史第1 次手術前雙側跟腱痛性結節，斷裂恰于結節部位，未斷一側MRI 證實“跟腱炎”。再次常規切開修復見3 組減張縫線完好， 斷端分離1.5 cm。 行Krackow 縫合+腱瓣加強。 隨訪27 個月Arner-Lindholm 評分：優。

表1 Arner Lindholm 評分標準

常規切口Krackow 法縫合組：①1 例跟腱再斷裂，術后第4 周意外滑倒，行二次手術治療。 ②切口愈合不良4 例，予以局部換藥2 周，切口愈合，其中有2例遺留跟腱與皮膚粘連。 ③深靜脈血栓1 例，保守治療后無嚴重并發癥。以上病例隨訪26～63 個月Arner-Lindholm 評分：優。

術后跟腱再斷裂、感染和深靜脈血栓發生率兩組差異無統計學意義（P > 0.05）；而常規切口組切口愈合不良發生率高于小切口組，差異有統計學意義（P <0.05）。 常規切口組總并發癥發生率為26.1%（6/23），小切口組總并發癥發生率為6.3%（1/16），差異有統計學意義（P < 0.05）。 見表2。

表2 兩組患者術后并發癥比較（例）

2.2 兩組Arner Lindholm 功能評分比較

術后3 個月小切口組Arner-Lindholm 功能評分優良率[87.5%（14/16）] 高于常規切口組[47.8%（11/23）]，差異有統計學意義（P < 0.05）；術后6 個月、1 年后兩組間評分優良率差異無統計學意義 （P > 0.05）。說明小切口卵圓鉗輔助穿針技術用于治療跟腱斷裂早期恢復較快，但兩者在術后6 個月無差別。 見表3。

表3 兩組Arner Lindholm 功能評分比較（例）

3 討論

跟腱斷裂以運動損傷多見，修復方法眾多，而跟腱功能的恢復程度與手術切口大小及修復方法有很大的相關性。 Krackow 縫合術的多個鎖定環結加大了縫線與組織的接觸面積，將縫線的張力逐級傳遞至距斷面不同距離的組織中，使應力分布更加均勻，減少了剪切力量的損害。既防止了應力在某一區域過度集中，降低組織撕裂的危險，又增大了固定效果，防止從組織中拉出造成縫合面分離[3]。 本研究采用連續縫合將線結遠離斷端，從而減輕對肌腱愈合的干擾。 Deramo 等[4]認為Krackow 法縫合是跟腱斷裂縫合的首選方法。但傳統的開放手術治療手術切口較長，因暴露廣泛，對跟鍵組織血運破壞較大，且術后并發癥較多[5]。例如傷口感染、 跟鍵再次斷裂、 壞死或延遲愈合、粘連、深部靜脈血栓形成等。

2006 年，Rippstein 等[6]利用跟腱微創吻合器（Ach illon）修復急性跟腱斷裂。 該技術修復急性跟腱斷裂具有術后功能恢復快、并發癥少的優勢[7-10]。 具有以下優點：①術中可直視下操作；②創傷小，減少了對跟腱血供的破壞，手術時間及住院時間短；③縫線結不包埋于斷端內，位于跟腱表面，利于跟腱斷裂恢復；④配合斷端間斷縫合對合固定牢固、緊密；⑤切口瘢痕小、感染率低；⑥跟腱再斷裂率低；⑦手術后可較早行踝關節功能鍛煉并減少肌肉廢用性萎縮，有利于功能恢復。近年來國內也引進應用此項技術并取得了較好療效[11-14]，但其費用昂貴[13]限制了推廣應用。 作者利用卵圓鉗結合硬膜外穿刺導針替代專用吻合器進行急性跟腱斷裂的修復，無需專用器械，也能達到有效縫合取得良好療效。

由于術后早期鍛煉縫線會對肌腱產生切割，進針點要距離斷端2 cm 以上，張力以超過健側跖屈10°為宜，超過部分會因早期鍛煉縫線切割而丟失（小切口組1 例再斷裂二次手術證實）。 三束縫線技術結合2號可吸收縫線斷端縫合能獲得最好的力學效果[15]，因此斷端的加強縫合是必需的。術后意外滑倒摔傷是再斷裂的主要因素[16]，但原有跟腱病損斷端愈合不良導致縫合失效也是重要因素，既往存在跟腱炎，使用激素、喹諾酮類藥物導致的斷裂，以及二次斷裂均不適用小切口技術[6-14]。

小切口卵圓鉗輔助穿針技術和Krackow 縫合法，均適用于急性跟腱斷裂修復。 早期術后3 個月內較Krackow 縫合法恢復快，但術后6 個月后無明顯差別，隨著術后時間的增加，跟腱功能評分及患者滿意度會持續增加。可以看出用以上兩種方法治療急性閉合性跟腱斷裂均可達到良好的臨床治療效果，且卵圓鉗輔助穿針技術與跟腱吻合器治療急性跟腱斷裂的療效結果相似[13]，卵圓鉗輔助穿針技術無需專用器械，相對于吻合器（Achillon）無需額外高額費用，更適合我國國情。 但手術治療不能一味追求小切口，需嚴格掌握適應證。本研究為回顧性研究，且研究樣本數較小，客觀上有一定的局限性，小切口技術是否優于Krackow縫合法的長期的臨床療效評估仍需更進一步的隨機對照研究以證實。

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