黑龍江省新型農村合作醫療大病保險：必要性與發展思路

蔡亮李丹

（1.黑龍江省保監局，黑龍江哈爾濱 150001；2.東北農業大學，黑龍江哈爾濱 150030）

黑龍江省新型農村合作醫療大病保險：必要性與發展思路

蔡亮1李丹2

（1.黑龍江省保監局，黑龍江哈爾濱 150001；2.東北農業大學，黑龍江哈爾濱 150030）

通過研究分析黑龍江省經濟發展現狀及新型農村合作醫療施行的現狀，提出黑龍江省實施新農合大病保險制度的必要性，指出發展新農合大病保險可能遇到的障礙性問題，主要表現在農民收入與藥品價格快速增加的矛盾、黑龍江省農村基層診療機構服務能力先天不足、黑龍江省新農合大病保險收費標準及補償標準的長期測算基礎環境不良三個方面。為更好地克服發展中可能遇到的障礙，提出發展黑龍江省新農合大病保險的對策：實行有條件、有計劃的財政補貼和稅收減免政策；形成全省醫保投保、支付、結算一體化；以正向宣傳減少逆向選擇與道德風險的發生；建立省級監控的合理籌資機制。

新農合；大病保險；社會醫療保障

我國當前推行的大病保險制度是一項重大改革，有利于政府轉變職能，通過引入商業保險機制，以市場化方式提供公共產品和服務，對于推進醫療改革具有重要意義。目前全國大病保險呈現開局順利、運行平穩、前景看好的態勢。截至2013年8月底，共有9家保險公司在全國20個省94個統籌地區開展了大病保險，覆蓋城鄉居民2.3億人，累計補償金額6.3億元。大病保險與基本醫保實現了有效銜接，放大了基本醫保基金的效用，居民醫療保障水平大幅提高，參保群眾得到了實惠。以廣東省湛江市為例，保險公司2008年底承保了湛江市城鄉居民大額補充醫療保險，醫保政策范圍內的醫療費用實際平均補償比例由2008年的38%提高到2012年的62%，4年為政府減少相關投入2 000多萬元，協助社保部門規范醫療服務行為，降低醫保基金不合理支出。2012年參保群眾人均住院費用較2007年下降15.04%。

新型農村合作醫療大病保險，是在新型農村合作醫療基本保障的基礎上，對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度性安排，簡稱新農合大病保險。新農合大病保險可進一步放大醫療保障的效用，對解決因病致貧、因病返貧的問題，推動醫保、醫療、醫藥互聯互動，體現互助共濟，促進社會公平具有積極的作用。

目前，針對“大病保險”的研究，主要集中在宏觀層面理論研究或模式分析，針對于單一省份的實際操作微觀研究尚不多見，所以，本文借鑒陳文輝（2013）在其論著《我國城鄉居民大病保險發展模式研究》中，對于“湛江模式”“太倉模式”的介紹與評價，結合黑龍江醫療保險改革過程中的實際情況，及黑龍江省新農合發展狀況，提出黑龍江省新農合大病保險的發展思路，以積極推動黑龍江省大病保險工作的開展。

一、黑龍江省新農合大病保險現狀

自2009年《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發〔2009〕6號）實施以來，黑龍江省城鎮居民醫療改革取得了突出的成績，但新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）的保障水平還比較低，農民個人醫療費用負擔特別是大病醫療負擔還很重，迫切需要建立系統的重特大疾病保障機制。2012年7月19日，國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組第十一次全體會議提出：“要圍繞‘十二五’深化醫改重點工作和人民群眾迫切需要，健全多層次的醫療保障體系，提高重特大疾病保障水平……，大病保障是衡量一個國家醫療保障水平的重要標準，……要下決心抓緊把大病醫保納入全民醫保范圍”，2012年8月，國家發展和改革委員會、衛生部、財政部、人力資源和社會保障部、民政部、保險監督管理委員會六部委聯合下發了《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》。根據該文件相關要求，黑龍江省決定由省醫改辦牽頭大病保險工作，2012年11月初制定了《黑龍江省開展城鄉居民大病保險工作方案》，明確了各有關單位職責分工。

2012年底，黑龍江省確定2013年7月在哈爾濱市、綏化市試點新農合大病保險。2013年初，組織黑龍江省和哈爾濱市各相關部門組成聯合考察小組，赴洛陽、長春兩地了解大病保險工作情況。2013年3月，擬定了《開展城鄉居民大病保險工作的實施意見（征求意見稿）》，并召開會議組織各有關單位研究討論。哈爾濱市、綏化市醫改辦分別牽頭擬定了兩地大病保險實施方案，待省、市政府審定。2013年7月，黑龍江省人社廳擬定了《黑龍江省城鎮居民“試點城市”大病保險招標文本（征求意見稿）》，向相關單位征求意見。2013年9月5日，黑龍江省人社廳印發《關于開展城鎮居民大病保險試點市招投標工作的通知》（黑人社函〔2013〕466號），要求哈爾濱市、綏化市人社局2013年10月31日前完成招標工作。

2013年12月30日，中國人壽伊春公司與伊春醫保局簽訂大病保險協議，并先期在西林與友好兩區進行試點。2014年，伊春公司正式啟動大病保險承保工作，在對兩試點進行承保過程中，伊春政府決定推廣大病保險，增加烏伊嶺、上甘嶺、金山屯、翠巒四個區。中國人壽在伊春分公司和省公司分別建立大病保險專用收入及支出賬戶。伊春市醫保局在中國建設銀行設立了大病保險保費歸集專用賬戶，現2013年的6個試點地區的保費資金均由各區歸集到市醫保局專用賬戶，大病系統已經進行新單錄入，正在對友好區大病進行承保出單工作。

二、黑龍江省發展新農合大病保險的必要性

《2012年黑龍江省國民經濟和社會發展統計公報》顯示，2012年黑龍江省財政收入增速放緩，財政支出向民生領域傾斜[1]。社會保障和就業、城鄉社區服務、醫療衛生等民生類重點支出分別增長16.9%、14.4%、1.5%，農村居民人均純收入8 603.8元，增長13.3%；農村居民人均生活消費支出5 718元，較上年增長7.2%。新型農村合作醫療覆蓋農村人口1 447.0萬人，實際參加農村合作醫療農民1 447.0萬人，比上年增長2.0%。醫療保健品價格上漲2.5%、中西藥品類增長32.1%。

由此可見，盡管隨著政府財政投入向民生領域傾斜，黑龍江省農民生活質量得到很大改善，但隨著醫藥物價的高幅上漲，農民的醫療負擔也在加重。為避免農民因病致貧、因病返貧問題的出現，推動醫保、醫療、醫藥互聯互動，體現互助共濟，促進社會公平，依據黑龍江省實際情況，適時開展新農合的大病保險工作十分必要。

（一）能夠有效緩解農民重大疾病的經濟負擔

2012年黑龍江省新型農村合作醫療參合率達到99.35%①數據來源：2012年黑龍江省國民經濟和社會發展統計公報。，這意味著黑龍江省新農合制度已接近全覆蓋。但新農合制度僅能提供基礎醫療的保障。目前，黑龍江省農民發生大病后的費用負擔較重，主要受制于省內區域醫療資源分布不均衡、省內異地就醫審批周期長、程序相對復雜等因素。

新農合基本醫療保險對于重大疾病的高額醫療費用的保障能力有限，無法滿足多數農民對大病醫療的需求，在遭遇重大疾病時無法獲得有效的醫療保障。在黑龍江，作為新農合補充一部分的農村貧困家庭大病醫療救助制度規定：全年家庭累計救助最高限額不超過4 000元，這個規定的確在一定程度上減輕了農村貧困家庭的醫療負擔，但相比于農村貧困人員患重大疾病后的實際醫療費用支出還有較大差距。而即將在黑龍江試行的新農合大病保險制度擬定：政策范圍內住院費用報銷比例達到75%，力爭實際報銷率同比增加5%，原則上鄉鎮衛生院實行零起付線，報銷比例不低于90%。這將對解決農民醫療負擔過重、提高農民生活質量起到良好的推動作用。

（二）能夠推動本地化醫保政策的有效實施

黑龍江省的新農合試點工作開始于2003年，在十年來的運行過程中，取得了一定的成績：不斷調整報銷比例和封頂線，提高參合農民受益程度，在門診就醫上，門診統籌報銷比例已達60%以上；在住院就醫上，不斷提高報銷比例，每年都能提高3～5個百分點，2012年全省取消了鄉鎮級醫療機構住院起付線，住院報銷比例達到85%以上；加強對醫療機構的監管，實現了醫療機構健康運行、規范發展。與業績并存的是黑龍江省多年來新農合制度實施過程中小病大治、過度醫療造成農民負擔加重、異地結算手續繁瑣及扣減項目繁多等問題的出現。

為了有效提高新農合大病保險的運行效率，黑龍江省衛生廳已著手對新農合現有問題進行系統梳理與總結，通過對醫療單位、政府機構及專家學者的意見征求，結合實際制定本地化政策。2012年4月，黑龍江省下發了《黑龍江省新農合重特大疾病保障方案（暫行稿）》，方案明確，重特大疾病實行即時結報。目前，黑龍江省省級平臺基本完成了同各縣（市、區）信息系統的對接工作，正同省級定點醫院開展即時結報的試點工作。在新農合大病保險試點初期即實施有效的本地化政策，并帶動新農合現有問題的改善。

（三）能夠有效應對未來社會保險支付危機

據衛生部統計，我國60歲以上老年人慢性病患病率是全體人口的3.2倍，有一半以上老年人帶病生存，說明我國老年人對醫療保障的需求更高。據《2012年黑龍江省國民經濟和社會發展統計公報》顯示：截至2012年底，黑龍江省農村人口占總人口的43.1%，65歲以上老齡人口的比例已達8.9%。黑龍江省處于老齡化社會狀態。伴隨著城市化進程不斷推進，大量農村青壯年勞動力外出打工，導致農村“空巢老人”逐年增多，同時，城鎮的“四二一”家庭結構，在農村更多地表現為“四一”結構，農村老年人尤其是失能老人長期照料與護理的責任明顯加重，在醫療領域的費用支出負擔愈來愈重。

黑龍江省地處寒帶、生活條件艱苦、醫療水平過低，使農村老年人口重大疾病的發病率更高，醫療需求更迫切，新型農村合作醫療制度原有的供需不平衡進一步突出。因此，需要在省內積極發展大病保險，建立專項的大病保險基金，以提高醫療保險資金總體支付水平，有效分散新農合的支付風險，緩解人口老齡化帶來的新型農村合作醫療保險支付壓力，減少未來償付的風險。

（四）能夠發揮商業保險的專業優勢

新農合大病保險服務需要兼顧政府、民眾和商業保險經辦機構等多方利益訴求。大病保險服務要保證運行效率和服務質量，減輕人民群眾看病負擔，使其享受到更優質、快捷的醫療保障服務，必須有效控制不合理醫藥費用支出，體現商業保險機構的專業優勢。商業保險機構需要匹配不同的服務制度和服務流程。在保障方案設計、專屬產品開發、費率測算、信息系統對接、政策咨詢、服務質量監控等方面都有不同的服務要求，需要在精算測算、客戶服務、消費者利益保護等方面不斷探索和創新。商業保險機構在參與大病保險的過程中可以發揮專業服務特色，針對大病保險保障群體的特點，提供流程簡便、效果明顯的健康管理特色服務，在疾病發生前進行有針對性的預防干預，在疾病發生后進行適當的疾病管理，阻斷、延緩、甚至逆轉疾病的發生和發展進程，從而降低大病保險的損失率，提高參保群體的健康水平。

三、黑龍江省發展新農合大病保險可能遇到的障礙

（一）農民收入增長與藥品價格快速增加間的矛盾

2012年黑龍江省全年實現地區生產總值（GDP）13691.6億元，按可比價格計算，比上年增長10.0%，農村居民人均純收入8 603.8元，增長13.3%，而同期省內中西藥品類增長32.1%。農民收入的增長雖超出GDP的增長，但低于藥品價格的增長，致使農民對醫療保障的需求預期迅速提升。

以哈爾濱市為例，從市衛生局《2012年全市新農合補償政策的通知》[2]中，可以看出哈爾濱市新農合補償范圍（見表1）及2012年全市新農合醫用耗材差別差率報銷標準（見表2）與歷史相比有較大幅度的提升，但與醫療費用的增加相比還有一定差距。

盡管黑龍江省衛生廳不斷依據實際情況提高新農合的各項保障標準，但依然沒有跑贏過快的藥品價格漲幅，出現了農民收入提高、新農合保障水平提高，但農民能夠享受到的醫療保障并沒有同幅增加，農民收入與藥品價格快速增加間的矛盾始終存在。如果這一矛盾得不到很好地解決，將影響農民對新農合大病保險投保的積極性，甚至會對整個新農合制度產生懷疑。

（二）農村基層診療機構服務能力先天不足

此兩例僅見于《齊》，《周》無，且都與“不”連用，構成雙重否定，表強調，“靡”主要在先秦兩漢使用，此時期不太盛行。

黑龍江省農村醫療衛生服務網絡分為縣級衛生機構、鄉鎮衛生院以及村衛生室三級，但多數地區鄉鎮衛生院以下的農村基層診療機構硬件設施落后、醫務人員學歷低、數量少、大病急診治療經驗匱乏，致使農村基層診療機構服務能力先天不足。

表1 2012年哈爾濱市新農合補償范圍

表2 2012年哈爾濱市新農合醫用材料補償標準

自2003年黑龍江省新農合制度啟動后，隨著農民收入的增長、政府補貼的提高、醫學知識的普及，曾經普遍存在的“小病拖、大病等”的做法逐漸減少，農民的醫療意識及積極治療的需求不斷提高。受多種原因的制約，省內三級醫療服務網絡卻沒有與農民的醫療需求變化同步發展，不能適應農民在鄉鎮衛生院就近治療、適度治療的就診率以及治療率速增的需求。而繁重的基礎治療工作負荷，使縣級以下的醫務人員沒有足夠的時間參加進修、培訓及更新知識，導致醫務人員的整體素質提高緩慢，形成了一種惡性循環，造成農村患者很難得到適當的醫療服務，出現大量不必要的異地就醫、小病大治現象。同時，省內部分地區醫療體系信息化建設滯后，很多地方信息管理系統尚未真正建立，大量數據和工作任務只能依靠手工操作，再加上有些地方補償辦法不夠科學，補償手續較為復雜，影響了工作質量和工作效率的提高。

黑龍江省脆弱的醫療服務體系、復雜的新農保補償手續如得不到有效解決，將可能導致新農保大病保險的實施成本加大。

（三）新農合大病保險收費標準及補償標準的長期測算基礎環境不良

新農合大病保險收費標準及補償標準，是以以往一定時期內新農合籌資狀況及資金使用實際狀況為基礎，運用保險精算技術確定的。新農合大病保險是對現有新農合基礎保障內容的補充，允許參保人員自愿選擇。新農合大病保險的自愿參保原則決定了農民可以在參保和拒絕參保及參保等級上依據自身喜好進行選擇，所以極易形成參保過程中的“逆向選擇”，即自我感覺健康狀況良好的人不參加投保，而健康狀況不佳的人更愿意參加投保甚至高保額投保。保險投保過程中的逆選擇，是所有自愿保險普遍存在的一種風險[3]，黑龍江新農合大病保險在實施過程中也會面臨這種風險。

2011年黑龍江省文盲人口占15歲及以上人口的比重是2.62%[4]，農村地區成年人的平均受教育程度不足7年，廣大農民的文化程度較低，保險知識極其匱乏，同時受“利益驅動”的影響，使很多參保人員想盡辦法通過“無病呻吟、小病大看”的方式，試圖利用政策賺取利益，這就是在新農合發展中遇到的道德風險問題。相對逆向選擇，道德風險的問題顯得更為嚴重。長期如此，將會有一部分被保險人靠鉆營政策，侵占醫療資源或財政補貼，造成實際支付的新農合大病保險補償費用遠高于真正需求，對黑龍江省新型農村合作醫療收費標準及補償標準的長期測算將產生干擾，無法真正反映出被保險人的實際需求及社會醫療資源分配的真實情況。

（四）大病保險風險控制措施的有效性不足

從現有技術條件及人文環境等因素來看，目前黑龍江省大病保險實施中的風險控制措施不夠完善。

1.不能對參保人個體進行風險篩選。對于大病保險而言，開展大病保險地區所有城鎮居民醫保和新農合的參保人都應享受大病保險保障。因此，承保大病保險的商業保險機構就不能對參保人個體進行風險篩選，無論被保險人的健康狀況、既往病史、職業類別等風險因素如何，一個地區的所有人群均按統一費率收費，并承擔保險責任，經營風險管控難度很大。

2.準確合理定價的難度很大。準確合理定價是純粹的商業健康保險規避超賠風險的重要手段之一。而新農合大病保險準確合理定價非常復雜，具體表現為：一是大病發生情況、醫療服務成本和醫療費用上漲情況、醫療費用管控情況等影響因素多。二是由于大病保險制度剛剛開始建立，各地既往大病發生情況和費用情況的歷史數據缺乏。

3.大病保險制度對參保人未來就醫行為的影響程度預估困難。享受大病保險保障后，參保人的就醫頻次、診療費用，基本醫保政策范圍外醫療費用等的增長速度，可能在一定程度超出未建立大病保險制度時的基本趨勢，這也增加了大病保險準確合理定價的難度。

四、建立黑龍江省新農合大病保險制度的建議

為保障黑龍江省新農合大病保險能夠穩定、持續的發展，在總結現有城鎮居民醫療保險及農村合作醫療保險的成功經驗和不足的基礎上，應多方位著手，為即將試行的黑龍江省新農合大病保險制定本地化政策。

（一）實行有條件、有計劃的財政補貼和稅收減免政策

大病保險經營的原則是“收支平衡、保本微利”，黑龍江省新農合的大病保險也不例外。為不增加農民的保費負擔，省政府對不同收入等級的農民可實行逐級保費補貼，即：低收入者高補貼，高收入者低補貼，具體分級可根據省內不同地區農民的收入調研狀況實際測算。

同時，鼓勵商業保險機構在農村開辦專業化的補充大病保險，以滿足高收入并有意愿購買商業大病保險的農民需求。對于這些商業保險機構，農村補充大病保險業務必須單獨核算，對于符合監管規定的，可提供申請減免所得稅的機會，并免征監管費。

以財政補貼、減免稅費的方式，使被保險人及商業保險機構都能在政策內受益，為建立多層次醫療保障體系奠定政策基礎。

（二）形成全省醫保投保、支付、結算一體化

以“省內全覆蓋、異地支付、結算、核算實時化”為目標，在全省范圍內升級改造新農合的網絡系統，形成全省醫保投保、支付、結算制度一體化，滿足實踐中新農合大病保險異地支付比率高的現實需求。

省內異地支付時，可按就診醫院的不同，設定病種付費、按人付費、總額預付等可供選擇的方式，并盡可能地實現“一站式”及時結算和異地結算等服務，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。對賠付率高、賠付金額大的疾病（如糖尿病、高血壓等），開展慢性病管理服務，適時回訪，由專業人員進行主動性健康指導和干預服務，既能為被保險人提供優質服務，又能防范不合理診療服務行為，降低大病保險的經營風險。

（三）以正向宣傳減少逆向選擇與道德風險的發生

為優化黑龍江省新農合大病保險收費標準及補償標準的長期測算基礎環境，在省內新農保大病保險的實施過程中，應建立長效的風險管控機制。對于參保人員，進行正面宣傳，以農民能夠并樂于接受的方式，將新農保大病保險的風險保障思想傳遞出去，使其在思想上對大病保險有正確認識，盡量減少逆向選擇的發生。對于醫療部門設立新農合大病保險醫療風險控制的激勵處罰機制，明確重點人群、重點病種和重點醫療服務機構的風險等級、有針對性地加大服務監控、費用審核、健康干預等措施的力度，有效控制大病賠付風險，減少患者與醫療機構的道德風險。對于相應各級主管部門完善大病保險業務招投標、運營管理操作規范等制度體系建設，避免損害被保險人、醫療機構的行為出現。

（四）建立省級監控的合理籌資機制

近年來，黑龍江省農民收入增加幅度較大，對社會保障的關注程度和渴望被保障的意識也越來越強，對大病保險的保險費支出越來越能夠接受。所以，建立省級監控的合理籌資機制已具備很好的經濟基礎和思想基礎。在籌資機制的設計過程中，應核算切實可行的“省級、地方、農戶”三者間的合理比例，對于省內新農合基金有結余的地區，可利用結余籌集新農合大病保險資金，并在現有新農合保費的基礎上，附加一定比例的大病保險保費；對于省內新農合基金結余不足或沒有結余的地區，在新農合年度提高籌資時統籌解決資金來源，加大省級投入的力度，使醫療保險繳費逐步與地區經濟增長相協調。

［1］2012年黑龍江省國民經濟和社會發展統計公報[EB/OL]. [2013-04-03].http://www.hlj.gov.cn/zxxx/system/2013/04/03/0105139 92.shtml.

［2］哈爾濱市衛生局關于印發2012年全市新農合補償政策的通知[EB/OL].[2011-12-27].http://zwgk.harbin.gov.cn/auto336/auto364/ 201112/t20111227_73111.html.

［3］李丹,劉降斌.保險學原理與實務[M].北京:中國林業出版社, 2011.

［4］中華人民共和國國家統計局.中國統計年鑒（2012）[M].北京:中國統計出版社,2012.

F842.613獻標識碼：A

1672-3805(2014)02-0026-06

2014-01-08

蔡亮（1986-），男，黑龍江省保監局壽險處科員，研究方向為保險學理論與實務。