36例婦科手術后靜脈血栓性疾病的臨床分析

黃榮芳+郭宏亮+張燕萍+劉玲

【摘要】 目的：分析與探究由婦科手術造成的靜脈血栓性疾病（VTE）的發病率、危險因素，從而找出快速合理的治療途徑。方法：選取本院2007年2月-2012年2月收治的36例VTE患者的臨床資料，其中下肢靜脈血栓（DTV）35例，肺栓塞（PE）1例，對其進行總結與研究。結果：進行婦科手術的患者患VTE的總幾率約為0.27%，其中患惡性腫瘤的患者發生VTE的幾率（1.59%）明顯高于患良性疾病的患者（0.2%）；患卵巢癌的患者發生VTE的幾率（3.43%）明顯高于患宮頸癌與子宮內膜癌的患者（0.71%、0.74%）。患者患VTE的幾率在通過盆腔淋巴結清掃后可見明顯上升。DTV患者確診方式為彩色多普勒超聲檢查，PE患者確診方式為肺血管三維掃描。結論：患者經歷婦科盆腔手術后發生VTE的幾率較低，但近年來出現了增長的趨勢；卵巢癌與盆腔淋巴結清掃術可增加VTE的發生幾率；及時確診與迅速的針對性治療對VTE患者極為重要。

【關鍵詞】 婦科手術； 靜脈血栓性疾病

36 Cases Clinical Analysis on Venous Thrombosis after Gynecological Operation/HUANG Rong-fang，GUO Hong-liang，ZHANG Yan-ping，et al.//Medical Innovation of China，2014，11（01）：086-088

【Abstract】 Objective：To analyze and explore gynecological operation caused by venous thrombotic disease （VTE） risk factors for morbidity，treatment，so as to find out the way of rapid and reasonable.Method：The clinical data of 36 patients with VTE were selected in our hospital from February 2007 to February 2012，including deep vein thrombosis （DTV） in 35 cases，pulmonary embolism （PE） in 1 case，summarized and researched on its.Result：The total rate of gynecological operation in patients suffering from VTE was about 0.27%，the incidence of VTE of malignant tumor patients （1.59%） was higher than the incidence of VTE of benign disease patients（0.02%）.The incidence of VTE in patients with ovarian cancer （3.43%） was higher than the probability of patients with uterine cervical cancer endometrial cancer VTE（0.71%，0.74%）.Probability of patients suffering from VTE in the pelvic lymph node dissection showed obvious rise.DTV patients diagnosed by color doppler ultrasound examination，PE patients diagnosed by pulmonary vascular 3D scanning.Conclusion：The incidence of VTE in patients after gynecological operation is low，but in recent years there has been increasing trend；ovarian carcinoma and pelvic lymphadenectomy can increase the probability of occurrence of VTE；early diagnosis and prompt treatment is very important for the patients with VTE.

【Key words】 Gynecological operation； Venous thrombotic disease

First-authors address：The Maternal and Child Health Hospital of Kunming City，Kunming 650031，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.01.041

在血管內或心臟中的血液凝固，從而阻礙血液流淌的一種綜合病癥即為血栓性疾病。血栓性疾病可分為動脈血栓性疾病與靜脈血栓性疾病（VTE）[1]。靜脈血栓性疾病（VTE）與婦科手術的關系極為密切。現將本院2007年2月-2012年2月術后發生VTE的36例患者的臨床資料進行分析研究，以總結出VTE的發生幾率、危險因素及可采取的相應治療措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2007年2月-2012年2月術后發生VTE的36例患者的臨床資料，對其進行分析研究，其中下肢靜脈血栓（DVT）35例[2]，肺栓塞（PE）1例。下肢靜脈血栓患者的確診方法為彩色多普勒超聲檢查，肺栓塞患者的確認方法為CT肺血管三維掃描。

1.2 研究方法 本院對36例患者的臨床資料進行回顧性分析。

1.3 統計學處理 采用SPSS 13.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床資料 36例VTE患者的年齡為27～78歲，平均46.03歲。其中有高血壓病史者4例，有高血壓合并糖尿病病史者1例，有糖尿病病史者1例，有下肢靜脈血栓病史者5例，有下肢靜脈曲張病史者1例；4例患者術前曾接受宮頸癌化療（紫杉醇+順鉑）ⅡB1療程，接受陰道鱗癌術前靜脈化療一療程[3]。

2.2 婦科手術后VTE的發病幾率 本院2007年2月-2012年2月共進行婦科手術13 437例，術后發生VTE者36例，總發病率為0.27%，且近兩年的發病率趨于上升，見表1。患惡性腫瘤的患者發生VTE的幾率為1.59%（213/13 437）明顯高于患良性疾病的患者的0.2%（27/13 437），比較差異有統計學意義（P<0.01）。見表1。

表1 2007-2012年婦科術后各年VTE的發生率比較

年份 手術例數（例） 發生VTE例數（例） 發生率（%）

2007年 1464 1 0.07

2008年 1683 4 0.24

2009年 2204 4 0.18

2010年 2324 4 0.17

2011年 2624 8 0.30

2012年 3138 15 0.48

2.3 婦科手術后患VTE的相關因素

2.3.1 患者年齡 20～29歲患者發病率為0.04%；30～39歲患者發病率為0.09%；40～49歲患者的發病率為0.52%；50～59歲患者的發病率為0.95%；60～69歲患者的發病率為0.64%；70～79歲患者的發病率為1.16%。可見年齡大于40歲的患者發病幾率明顯升高。

2.3.2 原發病 36例患者的原發病分別為：卵巢癌20例（55.56%）；宮頸癌8例（22.22%）；子宮內膜癌5例（13.89%），陰道癌、外陰癌子宮肌瘤與雙側輸卵管卵巢囊腫各1例（2.78%）。卵巢癌手術后VTE的發病率為3.43%（20/583），宮頸癌為0.71%（8/1127），子宮內膜癌為0.74%（1/135），可見卵巢癌術后VTE的發病率高于宮頸癌及子宮內膜癌，比較差異有統計學意義（P<0.01）。

2.3.3 手術類型 36例患者中，1例進行子宮內膜息肉診刮術，此前有下肢血栓病史；1例進行腹腔鏡手術，后應粘連情況嚴重開腹，術后3 d內發生右下肢水腫而轉入本院。13 437例患者中，進行子宮一側或雙側附件切除的患者發生VTE的幾率為0.25%（5/2000）[6]；進行子宮附件切除并行盆腔淋巴結清掃的患者VTE發病率為2.3%（28/1217）。可見進行盆腔淋巴結清掃的患者患VTE的幾率較高，比較差異有統計學意義（P<0.01）。

2.3.4 手術和麻醉時間 進行子宮家附件切除術并行盆腔淋巴結清掃術的患者中，出現VTE的患者手術時間為（178.0±0.05）min，麻醉時間為（167.1±0.05）min；未出現VTE的患者手術時間為（177.5±0.08）min，麻醉時間為（205.2±0.05）min。兩組患者手術時間和麻醉時間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。

2.4 臨床表現 36例患者中在術后10 d內出現癥狀的有25例；術后10～20 d內出現癥狀的有7例；術后20 d后出現癥狀的有4例。36例患者臨床表現為側肢持續性腫脹，伴有疼痛感，患肢呈現暗紅色，患者行動受到影響。其中出現發燒癥狀者12例，低熱9例，高熱3例。本院采取的治療方法有：溶栓、抗凝與抗感染。患者VTE病情好轉后體溫便漸趨正常。患者的外周血D-二聚體有明顯的上升趨勢，其中3例低于正常數值的1倍，12例約為正常數值的2～3倍，7例為正常數值的4～5倍，3例為正常數值的6～7倍，3例患者為正常數值的8～9倍，8例患者高于正常數值的10倍，且出現較長時間的升高。有77.78%的患者（28/36）出現了外周血血小板升高的癥狀。

2.5 抗凝溶栓治療 在術后對DVT進行了明確診斷后，可根據患者的病情差異，在采取抗感染與其他相關治療的基礎上，對患者進行抗凝溶栓治療，還應對患者患血栓的下肢進行制動。常見的臨床治療方式有：急性期對患者皮下注射低分子肝素，4250 U/次，注射2次/d；患者情況略微緩解后，可進行華法令的口服治療。抗凝治療的具體時間長短不定，一般為3～6個月，醫護人員應根據不同患者間的病情差異進行判斷。溶栓治療對患有血栓的患者十分必要，可采用纖溶酶、尿激酶或中藥等藥劑。應注意的問題是：在對患者使用肝素制劑時，要檢測患者凝血功能、血小板與D-二聚體的情況，掌握患者病情的變化。本組35例DVT患者與1例PE患者在治療后均出現較好的效果。

3 討論

3.1 VTE發病率 VTE是歐美國家白種人的常見并發癥及死亡原因[4]。研究結果表明，VTE在歐美國家是排名前幾位的常見致死急危重癥，其中DVT占77.27%，PE占14.46%，DVT伴有PE占8.26%。歐美國家術后VTE總發病率為2.83%，婦科手術后為2%[5]。總體來說我國的靜脈血栓性疾病發病率并不高，但近年來，靜脈血栓性疾病的發病率出現較大上升，由本組資料可見，VTE在本院近年來的總發病率為0.27%。

VTE多發育年齡偏大的人群，尤以40歲以上為代表，患者發病年齡的升高，導致患者多有心血管疾病、高血壓或糖尿病病史，這些患者的血管內膜多有損壞[6-7]。本組36例患者中有13例伴有以上病史。婦科惡性腫瘤也是造成靜脈血栓性疾病發病率升高的重大原因之一，尤其是卵巢癌[8]。本組36例患者中卵巢癌術后發生VTE的幾率為3.43%，表明VTE與惡性腫瘤疾病有較大關聯，其原因可能為惡性腫瘤對血管壁的侵犯活動破壞了血管內皮抗血栓的防御功能，或可能與腫瘤細胞分泌的多肽因子對身體產生的影響有關。形成血栓的因素還包括手術類型和范圍，其中盆腔淋巴結清掃術后患者患靜脈血栓性疾病的幾率升高，但手術和麻醉時間并不是導致血栓形成的因素。

3.2 診斷 DVT一般在手術后10 d內出現癥狀，臨床表現多為患者側肢體持續性腫脹、疼痛及增粗。對下肢DVT科學的診斷方法為彩色多普勒超聲血流顯像檢查，該項檢查具有較高的敏感性與特異性，具有很多優點。DVT患者最重要的征象是靜脈難以被壓扁，若患者彩色多普勒超聲血流顯像檢查呈陰性，但無法排除DVT，可進行下肢靜脈造影。D-二聚體的陰性預測值為99.5%，可基本上排除DTV的患病可能性，因此不可當作確診手段，只可用作排除DVT[9-10]。PE患者的確診手段為肺血管CT三維掃描重建或通氣-血流灌注成像，后者更敏感和具有特異性，更具有優勢。

3.3 VTE常見治療方法 治療VTE的方法較多，可分為手術治療和非手術治療兩大類，并不存在具體的判斷標準，但較早確診可對治療產生極大益處。患者確診后應對其進行以抗感染和對癥支持治療為基礎，同時使用抗凝溶栓的治療方法。DVT急性期應進行溶栓，此時效果最好，遷延期溶栓治療的效果一般，患者后遺癥期不應使用溶栓治療，此時該類治療沒有效果。溶栓治療的原則主要包括：大量、持續和短程。應注意的是：在對患者使用肝素類制劑時，要密切關注患者的病情，防治抗凝藥可能導致的繼發性出血，要勤于測量患者的凝血功能、血小板及D-二聚體變化。手術治療后效果不理想的患者可采取介入治療或外科取栓術來疏通阻塞的靜脈。術后應積極采取相應預防措施，以降低并發癥的發病幾率，但我國目前主要針對高危患者進行預防措施。PE的發病與深靜脈血栓有緊密的聯系，若能降低DVT的發病率，那么PE的發病率一定會隨之降低。

參考文獻

[1]翁大偉，張艷，許曉東，等.婦科手術后并發下肢深靜脈血栓臨床分析[J].中國現代藥物應用，2010，4（6）：68.

[2]趙禮香，李敏，卜君媛，等.功能操預防婦科手術后患者下肢深靜脈血栓的效果觀察[J].護理與康復，2009，8（11）：941-943.

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[8]王鑾虹，熊櫻，李艷芳，等.子宮癌肉瘤12例臨床分析[J].癌癥，2008，27（5）：516-519.

[9]陳志.中期妊娠陰道出血診斷與治療體會[J].中國當代醫藥，2011，18（14）：174-175.

[10]彭桂華.年輕婦女宮頸癌50例臨床分析[J].中國醫藥指南，2008，6（15）：12-14.

（收稿日期：2013-07-15） （本文編輯：歐麗）

3.2 診斷 DVT一般在手術后10 d內出現癥狀，臨床表現多為患者側肢體持續性腫脹、疼痛及增粗。對下肢DVT科學的診斷方法為彩色多普勒超聲血流顯像檢查，該項檢查具有較高的敏感性與特異性，具有很多優點。DVT患者最重要的征象是靜脈難以被壓扁，若患者彩色多普勒超聲血流顯像檢查呈陰性，但無法排除DVT，可進行下肢靜脈造影。D-二聚體的陰性預測值為99.5%，可基本上排除DTV的患病可能性，因此不可當作確診手段，只可用作排除DVT[9-10]。PE患者的確診手段為肺血管CT三維掃描重建或通氣-血流灌注成像，后者更敏感和具有特異性，更具有優勢。

3.3 VTE常見治療方法 治療VTE的方法較多，可分為手術治療和非手術治療兩大類，并不存在具體的判斷標準，但較早確診可對治療產生極大益處。患者確診后應對其進行以抗感染和對癥支持治療為基礎，同時使用抗凝溶栓的治療方法。DVT急性期應進行溶栓，此時效果最好，遷延期溶栓治療的效果一般，患者后遺癥期不應使用溶栓治療，此時該類治療沒有效果。溶栓治療的原則主要包括：大量、持續和短程。應注意的是：在對患者使用肝素類制劑時，要密切關注患者的病情，防治抗凝藥可能導致的繼發性出血，要勤于測量患者的凝血功能、血小板及D-二聚體變化。手術治療后效果不理想的患者可采取介入治療或外科取栓術來疏通阻塞的靜脈。術后應積極采取相應預防措施，以降低并發癥的發病幾率，但我國目前主要針對高危患者進行預防措施。PE的發病與深靜脈血栓有緊密的聯系，若能降低DVT的發病率，那么PE的發病率一定會隨之降低。

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（收稿日期：2013-07-15） （本文編輯：歐麗）

3.2 診斷 DVT一般在手術后10 d內出現癥狀，臨床表現多為患者側肢體持續性腫脹、疼痛及增粗。對下肢DVT科學的診斷方法為彩色多普勒超聲血流顯像檢查，該項檢查具有較高的敏感性與特異性，具有很多優點。DVT患者最重要的征象是靜脈難以被壓扁，若患者彩色多普勒超聲血流顯像檢查呈陰性，但無法排除DVT，可進行下肢靜脈造影。D-二聚體的陰性預測值為99.5%，可基本上排除DTV的患病可能性，因此不可當作確診手段，只可用作排除DVT[9-10]。PE患者的確診手段為肺血管CT三維掃描重建或通氣-血流灌注成像，后者更敏感和具有特異性，更具有優勢。

3.3 VTE常見治療方法 治療VTE的方法較多，可分為手術治療和非手術治療兩大類，并不存在具體的判斷標準，但較早確診可對治療產生極大益處。患者確診后應對其進行以抗感染和對癥支持治療為基礎，同時使用抗凝溶栓的治療方法。DVT急性期應進行溶栓，此時效果最好，遷延期溶栓治療的效果一般，患者后遺癥期不應使用溶栓治療，此時該類治療沒有效果。溶栓治療的原則主要包括：大量、持續和短程。應注意的是：在對患者使用肝素類制劑時，要密切關注患者的病情，防治抗凝藥可能導致的繼發性出血，要勤于測量患者的凝血功能、血小板及D-二聚體變化。手術治療后效果不理想的患者可采取介入治療或外科取栓術來疏通阻塞的靜脈。術后應積極采取相應預防措施，以降低并發癥的發病幾率，但我國目前主要針對高危患者進行預防措施。PE的發病與深靜脈血栓有緊密的聯系，若能降低DVT的發病率，那么PE的發病率一定會隨之降低。

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[10]彭桂華.年輕婦女宮頸癌50例臨床分析[J].中國醫藥指南，2008，6（15）：12-14.

（收稿日期：2013-07-15） （本文編輯：歐麗）