跟骨骨折植骨+內固定治療的選擇比較

蔡振宇

【摘要】 目的：探討比較跟骨骨折臨床手術治療中不同植骨內固定選擇的臨床效果。方法：選取112例根據Sanders分型方法分為Ⅲ型以上的跟骨骨折患者，47例Ⅲ型患者采用單純植骨或單純內固定治療，65例采用植骨+內固定治療，其中Ⅲ型20例，IV型45例。結果：112例均獲隨訪，時間6～8個月。全部骨性愈合，愈合時間14～22周，跟踝關節功能恢復良好。單純植骨或單純內固定組：優24例、良15例、中6例、差2例；植骨+內固定組：優29例、良26例、中8例、差2例；總優良率83.93%。結論：根據跟骨骨折Sanders分型，Ⅲ型以上骨折均需植骨或內固定治療，單純植骨或單純內固定治療適合部分Ⅲ型骨折，植骨+內固定治療適合Ⅲ型以上骨折尤其是IV型骨折。

【關鍵詞】 跟骨骨折； 骨折內固定術； 關節內骨折； 植骨； 人工骨

Comparison of Bone Graft and Internal Fixation in the Treatment of Calcaneal Fractures/CAI Zhen-yu.//Medical Innovation of China，2014，11（01）：015-016

【Abstract】 Objective：To study and compare the clinical effect of calcaneus bone internal fixation in the treatment of clinical operation of planting different fracture.Method：112 cases according to Sanders classification method of type Ⅲ above calcaneal fractures were selected，47 cases of type Ⅲ were treated with simple bone graft or internal fixation，65 cases were treated with bone grafting and internal fixation（20 cases of typeⅢ，45 cases of type IV）.Result：112 cases were followed up for 6-8 months，all got bony union in 14-22 weeks with good joint functional recovery.In simple bone graft or internal fixation group，the results were excellent in 24 cases，good in 15 cases，medium in 6 cases，and poor in 2 cases；In bone grafting and internal fixation group，the results were excellent in 29 cases，good in 26 cases，medium in 8 cases，and poor in 2 cases.The total excellent and good rate was 83.93%.Conclusion：According to the Sanders classification for calcaneal fractures，bone graft or internal fixation treatment is suitable for above Sanders Ⅲ，simple bone graft or internal fixation treatment is suitable for Sanders Ⅲ，bone grafting and internal fixation treatment is suitable for above Ⅲ in particular IV.

【Key words】 Calcaneal fractures； Internal fixation of fracture； Intra-articular fracture； Bone graft； Artificial bone

First-authors address：The Medical College of Soochow University，Shanghai Central Hospital of Shanghai Changning District，Shanghai 200336，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.01.007

跟骨骨折的治療方法很多，療效不一，對于是否植骨以及內固定選擇缺乏一定的標準。因此，有必要研究各治療選擇的適應證。根據足跟部骨折治療原則[1]，本科2001年1月-2009年12月根據骨折類型不同選擇單純植骨或內固定以及植骨+內固定治療方法治療了112例Sanders Ⅲ型以上的跟骨骨折患者，取得滿意療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本科2001年1月-2009年12月收治的112例Sanders Ⅲ型以上的跟骨骨折患者，其中男67例，女45例，年齡19～68歲。左足54例，右足63例，其中雙足5例。骨折按Sanders分型[2]：均選擇Ⅲ型以上的，有手術指征的，其中Ⅲ型67例，IV型45例。手術距受傷時間：3 h～7 d。

1.2 治療方法 根據Sanders分型確定治療方案，采用腰麻或硬膜外麻醉，大腿中上段縛空氣止血帶，手術入路采取跟骨外側延長的Kohler切口，顯露跟骨外側壁及跟距關節，直視下結合C臂X線機透視，復位滿意后作內固定（植骨）[3]。

1.2.1 單純植骨或內固定組 單純植骨或內固定組47例，其中單純植骨（人工骨或自體髂骨）固定22例，單純內固定（空心釘或鋼板）25例見圖1～2。

圖1 術前側、軸位X線片

注：B?hler角0°，Gissane角165°，外側壁有膨出，跟距關節面塌陷，跟骨后結節向上抬高

圖2 術后2個月側、軸位X線片

注：外側支持鋼板內固定，B?hler角已恢復接近35°，Gissane角125°，骨折線已模糊，外側壁未見膨出，跟距關節面完全平整，跟骨后結節已復位

1.2.2 植骨+內固定組 植骨（人工骨或自體髂骨）+內固定（空心釘或鋼板）組65例，其中Ⅲ型20例，IV型45例見圖3～4。

圖3 術前側、軸位X線片

注：B?hler角0°～5°，Gissane角165°～170°，外側壁有膨出，跟距關節面塌陷

圖4 植骨+空心釘固定術后4周側、軸位X線片

注：B?hler角已恢復至25°，Gissane角145°，外側壁基本平整，跟距關節面基本平整，跟骨后結節已復位

2 結果

112例全部骨性愈合，愈合時間14～22周，平均17周。術后X線復查未發現再骨折，跟距關節面基本恢復平整，B?hler角恢復至25°～35°，Gissane角恢復至120°～145°，跟骨體形態良好，長度、寬度及高度基本恢復。術后X線復查，跟距關節面基本恢復平整，Bohler角基本在25°～35°之間，跟骨外側壁膨出15例，均為單純空心釘內固定或植骨病例，在采用外側支持鋼板固定病例中則未發現外側壁膨出。有傷口感染11例，其中4例為單純植骨或內固定組，7例為植骨+內固定組，經局部換藥和抗感染治療后痊愈。功能評價采用Maryland足部評分法[4]：單純植骨或單純內固定組47例：優24例，良15例，中6例，差2例，優良率82.98%；植骨+內固定組65例：優29例（Ⅲ型12例、IV型17例），良26例（Ⅲ型7例、IV型19例），中8例（Ⅲ型1例、IV型7例），差2例（IV型2例），優良率84.62%；總優良率為83.93%。

3 討論

3.1 單純內固定或植骨 對于Sanders Ⅲ型跟骨骨折效果基本滿意，基本達到了手術治療目的，操作較簡單、方法可靠，骨折復位滿意，固定牢靠，內植入物的減少降低了術后切口感染及皮膚壞死等并發癥的發生率[5]。解剖對位、有效固定支撐、可進行早期功能鍛煉，對日后行走負重有重要意義[6]。因此，Sanders Ⅲ型以上跟骨骨折有明確的內固定或植骨治療指征。

3.2 植骨+內固定 SandersⅣ型跟骨骨折由于粉碎程度較壓縮移位明顯，解剖對位、恢復關節面平整及跟骨高度、可靠堅強內固定+確切支撐，以利于進行早期功能鍛煉是治療的關鍵[7]。植骨+內固定方法牢固確切，外側壁膨出問題基本解決，跟距關節面的恢復支撐，X線上B?hler角、Gissane角的恢復維持均得到了滿意解決，內植入物的增多使得術后切口感染率有一定的上升，這可以通過手術時機的選擇以及手術技巧的提高加以控制[5]。綜合來說，植骨+內固定方法適合Sanders Ⅲ型以上跟骨骨折尤其是Sanders Ⅳ型跟骨骨折[8]。

跟骨骨折為跗骨骨折中最常見者，約占全部跗骨骨折的60%，多由高處墜傷受垂直暴力所致。在足部解剖中，跟骨為內外弓的共同后臂，跟骨是負重骨，其主要作用是負重，在下肢垂直力線中是終末關鍵環節[9]。跟骨骨折主要后遺癥為畸形愈合及行走痛，恢復關節面平整、糾正跟骨高度、防止外側壁膨出、早期功能鍛煉有利于減少或降低后遺癥的發生[10-11]。因此，內固定以及植骨治療的臨床選擇尤為重要。正確的治療選擇可以有效地減少或降低嚴重后遺癥的發生，在臨床中非常實用。

參考文獻

[1]趙磊，王黎明，王鋼銳.經皮微創空心螺釘內固定治療跟骨骨折[J].臨床骨科雜志，2009，12（3）：298-299.

[2]蘇寅，李榮，李杰，等.經皮軸位多重交叉固定治療粉碎性跟骨關節內骨折[J].中國骨與關節損傷雜志，2011，26（2）：173-174.

[3]成兵，王洪飛，王中海，等.跟骨關節內移位骨折的手術治療[J].中國骨與關節損傷雜志，2009，24（9）：825-826.

[4]Sanders R，Fortin P，DiPasquale T，et al.Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures Results using a prognostic computed tomography scan classification[J].Ciln Orthop Result Res，1993，11（290）：87-95.

[5]張君哲，王曉桐，杜海山，等.SandersⅢ型跟骨骨折手術中防治皮膚壞死的療效觀察[J].中國醫學創新雜志，2012，9（22）：93-94.

[6]苗晉軍，孔祥濤.跟骨關節內骨折的手術治療[J].中國醫學創新雜志，2013，10（4）：123-124.

[7]夏勝利，王子平，王秀全，等.跟骨骨折切開復位內固定術后療效及切口并發癥分析[J].中國骨與關節損傷雜志，2008，23（10）：825-827.

[8]徐衍斌，初海坤，初海鵬，等.Sanders IV型跟骨骨折治療體會[J].中國醫學創新雜志，2012，9（11）：37-39.

[9]李小雙.跟骨骨折內固定術后并發癥分析[J].中國醫學創新雜志，2012，9（18）：134-135.

[10]梁鼎天，韓碧園.手術治療跟骨關節內骨折的療效分析[J].中外醫學研究，2011，9（17）：3-4.

[11]徐迎軍，鄭軍卯.29例跟骨骨折的手術治療[J].中國醫學創新，2010，7（22）：137-138.

（收稿日期：2013-10-25） （本文編輯：歐麗）

1.2.1 單純植骨或內固定組 單純植骨或內固定組47例，其中單純植骨（人工骨或自體髂骨）固定22例，單純內固定（空心釘或鋼板）25例見圖1～2。

圖1 術前側、軸位X線片

注：B?hler角0°，Gissane角165°，外側壁有膨出，跟距關節面塌陷，跟骨后結節向上抬高

圖2 術后2個月側、軸位X線片

注：外側支持鋼板內固定，B?hler角已恢復接近35°，Gissane角125°，骨折線已模糊，外側壁未見膨出，跟距關節面完全平整，跟骨后結節已復位

1.2.2 植骨+內固定組 植骨（人工骨或自體髂骨）+內固定（空心釘或鋼板）組65例，其中Ⅲ型20例，IV型45例見圖3～4。

圖3 術前側、軸位X線片

注：B?hler角0°～5°，Gissane角165°～170°，外側壁有膨出，跟距關節面塌陷

圖4 植骨+空心釘固定術后4周側、軸位X線片

注：B?hler角已恢復至25°，Gissane角145°，外側壁基本平整，跟距關節面基本平整，跟骨后結節已復位

2 結果

112例全部骨性愈合，愈合時間14～22周，平均17周。術后X線復查未發現再骨折，跟距關節面基本恢復平整，B?hler角恢復至25°～35°，Gissane角恢復至120°～145°，跟骨體形態良好，長度、寬度及高度基本恢復。術后X線復查，跟距關節面基本恢復平整，Bohler角基本在25°～35°之間，跟骨外側壁膨出15例，均為單純空心釘內固定或植骨病例，在采用外側支持鋼板固定病例中則未發現外側壁膨出。有傷口感染11例，其中4例為單純植骨或內固定組，7例為植骨+內固定組，經局部換藥和抗感染治療后痊愈。功能評價采用Maryland足部評分法[4]：單純植骨或單純內固定組47例：優24例，良15例，中6例，差2例，優良率82.98%；植骨+內固定組65例：優29例（Ⅲ型12例、IV型17例），良26例（Ⅲ型7例、IV型19例），中8例（Ⅲ型1例、IV型7例），差2例（IV型2例），優良率84.62%；總優良率為83.93%。

3 討論

3.1 單純內固定或植骨 對于Sanders Ⅲ型跟骨骨折效果基本滿意，基本達到了手術治療目的，操作較簡單、方法可靠，骨折復位滿意，固定牢靠，內植入物的減少降低了術后切口感染及皮膚壞死等并發癥的發生率[5]。解剖對位、有效固定支撐、可進行早期功能鍛煉，對日后行走負重有重要意義[6]。因此，Sanders Ⅲ型以上跟骨骨折有明確的內固定或植骨治療指征。

3.2 植骨+內固定 SandersⅣ型跟骨骨折由于粉碎程度較壓縮移位明顯，解剖對位、恢復關節面平整及跟骨高度、可靠堅強內固定+確切支撐，以利于進行早期功能鍛煉是治療的關鍵[7]。植骨+內固定方法牢固確切，外側壁膨出問題基本解決，跟距關節面的恢復支撐，X線上B?hler角、Gissane角的恢復維持均得到了滿意解決，內植入物的增多使得術后切口感染率有一定的上升，這可以通過手術時機的選擇以及手術技巧的提高加以控制[5]。綜合來說，植骨+內固定方法適合Sanders Ⅲ型以上跟骨骨折尤其是Sanders Ⅳ型跟骨骨折[8]。

跟骨骨折為跗骨骨折中最常見者，約占全部跗骨骨折的60%，多由高處墜傷受垂直暴力所致。在足部解剖中，跟骨為內外弓的共同后臂，跟骨是負重骨，其主要作用是負重，在下肢垂直力線中是終末關鍵環節[9]。跟骨骨折主要后遺癥為畸形愈合及行走痛，恢復關節面平整、糾正跟骨高度、防止外側壁膨出、早期功能鍛煉有利于減少或降低后遺癥的發生[10-11]。因此，內固定以及植骨治療的臨床選擇尤為重要。正確的治療選擇可以有效地減少或降低嚴重后遺癥的發生，在臨床中非常實用。

參考文獻

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[3]成兵，王洪飛，王中海，等.跟骨關節內移位骨折的手術治療[J].中國骨與關節損傷雜志，2009，24（9）：825-826.

[4]Sanders R，Fortin P，DiPasquale T，et al.Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures Results using a prognostic computed tomography scan classification[J].Ciln Orthop Result Res，1993，11（290）：87-95.

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[6]苗晉軍，孔祥濤.跟骨關節內骨折的手術治療[J].中國醫學創新雜志，2013，10（4）：123-124.

[7]夏勝利，王子平，王秀全，等.跟骨骨折切開復位內固定術后療效及切口并發癥分析[J].中國骨與關節損傷雜志，2008，23（10）：825-827.

[8]徐衍斌，初海坤，初海鵬，等.Sanders IV型跟骨骨折治療體會[J].中國醫學創新雜志，2012，9（11）：37-39.

[9]李小雙.跟骨骨折內固定術后并發癥分析[J].中國醫學創新雜志，2012，9（18）：134-135.

[10]梁鼎天，韓碧園.手術治療跟骨關節內骨折的療效分析[J].中外醫學研究，2011，9（17）：3-4.

[11]徐迎軍，鄭軍卯.29例跟骨骨折的手術治療[J].中國醫學創新，2010，7（22）：137-138.

（收稿日期：2013-10-25） （本文編輯：歐麗）

1.2.1 單純植骨或內固定組 單純植骨或內固定組47例，其中單純植骨（人工骨或自體髂骨）固定22例，單純內固定（空心釘或鋼板）25例見圖1～2。

圖1 術前側、軸位X線片

注：B?hler角0°，Gissane角165°，外側壁有膨出，跟距關節面塌陷，跟骨后結節向上抬高

圖2 術后2個月側、軸位X線片

注：外側支持鋼板內固定，B?hler角已恢復接近35°，Gissane角125°，骨折線已模糊，外側壁未見膨出，跟距關節面完全平整，跟骨后結節已復位

1.2.2 植骨+內固定組 植骨（人工骨或自體髂骨）+內固定（空心釘或鋼板）組65例，其中Ⅲ型20例，IV型45例見圖3～4。

圖3 術前側、軸位X線片

注：B?hler角0°～5°，Gissane角165°～170°，外側壁有膨出，跟距關節面塌陷

圖4 植骨+空心釘固定術后4周側、軸位X線片

注：B?hler角已恢復至25°，Gissane角145°，外側壁基本平整，跟距關節面基本平整，跟骨后結節已復位

2 結果

112例全部骨性愈合，愈合時間14～22周，平均17周。術后X線復查未發現再骨折，跟距關節面基本恢復平整，B?hler角恢復至25°～35°，Gissane角恢復至120°～145°，跟骨體形態良好，長度、寬度及高度基本恢復。術后X線復查，跟距關節面基本恢復平整，Bohler角基本在25°～35°之間，跟骨外側壁膨出15例，均為單純空心釘內固定或植骨病例，在采用外側支持鋼板固定病例中則未發現外側壁膨出。有傷口感染11例，其中4例為單純植骨或內固定組，7例為植骨+內固定組，經局部換藥和抗感染治療后痊愈。功能評價采用Maryland足部評分法[4]：單純植骨或單純內固定組47例：優24例，良15例，中6例，差2例，優良率82.98%；植骨+內固定組65例：優29例（Ⅲ型12例、IV型17例），良26例（Ⅲ型7例、IV型19例），中8例（Ⅲ型1例、IV型7例），差2例（IV型2例），優良率84.62%；總優良率為83.93%。

3 討論

3.1 單純內固定或植骨 對于Sanders Ⅲ型跟骨骨折效果基本滿意，基本達到了手術治療目的，操作較簡單、方法可靠，骨折復位滿意，固定牢靠，內植入物的減少降低了術后切口感染及皮膚壞死等并發癥的發生率[5]。解剖對位、有效固定支撐、可進行早期功能鍛煉，對日后行走負重有重要意義[6]。因此，Sanders Ⅲ型以上跟骨骨折有明確的內固定或植骨治療指征。

3.2 植骨+內固定 SandersⅣ型跟骨骨折由于粉碎程度較壓縮移位明顯，解剖對位、恢復關節面平整及跟骨高度、可靠堅強內固定+確切支撐，以利于進行早期功能鍛煉是治療的關鍵[7]。植骨+內固定方法牢固確切，外側壁膨出問題基本解決，跟距關節面的恢復支撐，X線上B?hler角、Gissane角的恢復維持均得到了滿意解決，內植入物的增多使得術后切口感染率有一定的上升，這可以通過手術時機的選擇以及手術技巧的提高加以控制[5]。綜合來說，植骨+內固定方法適合Sanders Ⅲ型以上跟骨骨折尤其是Sanders Ⅳ型跟骨骨折[8]。

跟骨骨折為跗骨骨折中最常見者，約占全部跗骨骨折的60%，多由高處墜傷受垂直暴力所致。在足部解剖中，跟骨為內外弓的共同后臂，跟骨是負重骨，其主要作用是負重，在下肢垂直力線中是終末關鍵環節[9]。跟骨骨折主要后遺癥為畸形愈合及行走痛，恢復關節面平整、糾正跟骨高度、防止外側壁膨出、早期功能鍛煉有利于減少或降低后遺癥的發生[10-11]。因此，內固定以及植骨治療的臨床選擇尤為重要。正確的治療選擇可以有效地減少或降低嚴重后遺癥的發生，在臨床中非常實用。

參考文獻

[1]趙磊，王黎明，王鋼銳.經皮微創空心螺釘內固定治療跟骨骨折[J].臨床骨科雜志，2009，12（3）：298-299.

[2]蘇寅，李榮，李杰，等.經皮軸位多重交叉固定治療粉碎性跟骨關節內骨折[J].中國骨與關節損傷雜志，2011，26（2）：173-174.

[3]成兵，王洪飛，王中海，等.跟骨關節內移位骨折的手術治療[J].中國骨與關節損傷雜志，2009，24（9）：825-826.

[4]Sanders R，Fortin P，DiPasquale T，et al.Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures Results using a prognostic computed tomography scan classification[J].Ciln Orthop Result Res，1993，11（290）：87-95.

[5]張君哲，王曉桐，杜海山，等.SandersⅢ型跟骨骨折手術中防治皮膚壞死的療效觀察[J].中國醫學創新雜志，2012，9（22）：93-94.

[6]苗晉軍，孔祥濤.跟骨關節內骨折的手術治療[J].中國醫學創新雜志，2013，10（4）：123-124.

[7]夏勝利，王子平，王秀全，等.跟骨骨折切開復位內固定術后療效及切口并發癥分析[J].中國骨與關節損傷雜志，2008，23（10）：825-827.

[8]徐衍斌，初海坤，初海鵬，等.Sanders IV型跟骨骨折治療體會[J].中國醫學創新雜志，2012，9（11）：37-39.

[9]李小雙.跟骨骨折內固定術后并發癥分析[J].中國醫學創新雜志，2012，9（18）：134-135.

[10]梁鼎天，韓碧園.手術治療跟骨關節內骨折的療效分析[J].中外醫學研究，2011，9（17）：3-4.

[11]徐迎軍，鄭軍卯.29例跟骨骨折的手術治療[J].中國醫學創新，2010，7（22）：137-138.

（收稿日期：2013-10-25） （本文編輯：歐麗）