細節檢查和多渠道反饋在臨床輸血管理中的作用

◆杜 濱 王博航 孫森 王明民

責任編輯:吳小紅

輸血是一把“雙刃劍”。現代輸血理念提倡科學、合理用血，減少非必要性輸血，最大限度地降低患者風險，保障患者安全。青島市中心血站于2012年成立臨床輸血服務部，開展臨床輸血咨詢工作。青島地區輸血質量控制中心掛靠在青島市中心血站，配合市衛生局對各臨床醫療機構用血情況進行督導檢查，發現問題多渠道反饋。

1 細節化督導檢查

制定臨床輸血管理督導檢查細則，每半年對全地區醫療機構進行1 次督導檢查。檢查前召開專家會議，根據用血情況及本次檢查側重點，修訂檢查細則和標準。檢查時分3 個小組展開，每個小組由不同學科專家組成，從組織管理、合理用血、自體輸血、信息管理和輸血科建設等方面賦分。

1.1 輸血管理制度建設檢查

現場查閱醫院輸血管理委員會建設及工作開展、輸血監督檢查考核、年度計劃制定、年度用血計劃制定等情況。檢查醫療機構是否建立臨床用血申請管理制度，是否定期開展臨床科室及醫師合理用血評價，并與科室或個人考核掛鉤;每月是否統計并分析臨床用血情況，對超計劃用血有無原因分析等。檢查中發現了很多亮點，如個別醫院建立了完善的臨床合理輸血評價體系，每月科室自查、輸血科抽查，每半年院級檢查，結果與科室、個人績效掛鉤;還有醫院建立了專門的臨床輸血考核信息平臺，每月進行輸血質量分析和匯報。醫院組織管理到位對于提高臨床輸血質量和技術水平，保障輸血安全具有重要作用。

1.2 輸血知識培訓檢查

現場查閱培訓計劃，是否進行輸血知識培訓，要求每年至少培訓2 次，檢查培訓課件、人員簽到記錄及考試情況等。檢查前將醫護人員必須了解的“輸血知識300 問”下發到各臨床醫療機構，通過現場提問了解醫生和護士輸血知識掌握情況。檢查中，發現有個別醫院實行了臨床醫師輸血資格授權制，這有利于提高醫生的整體的科學合理用血水平。

1.3 輸血病歷書寫質量檢查

檢查輸血適應癥把握情況，了解現病史、輸血病程記錄以及輸血操作記錄等。醫院是否有確保臨床科學、合理用血的措施，大出血或當天輸血超過1 600ml 是否有審批，紅細胞、血小板、冷沉淀、血漿血液成分應用是否合理，化驗單、病程記錄與輸血記錄是否一致，各項記錄有無空項等。查看入院病歷既往史中關于輸血史的描述，有無說明輸血次數、最后一次輸血時間、品種及有無輸血反應等。輸血當天應有輸血病程記錄，內容至少包括輸血前常規檢測報告、輸血指征、血液品種、輸血量、有無輸血反應等。多次輸血者應有輸血效果評價記錄，如血常規改變、體征變化、有無繼續輸血必要等。術前備血者應在術前小結中詳細描述備血原因(輸血適應癥)、品種、用量等。術中用血者應在手術記錄、術后首次病程記錄、麻醉記錄中詳細描述失血量、輸血品種、輸血量、有無輸血反應等。檢查輸血/血液制品治療知情同意書簽署情況，不能有空項，字跡清晰可辨。檢查臨床輸血申請單簽署情況，不能有空項，字跡清晰可辨，申請醫師為主治以上醫師。

通過督導檢查，醫療機構臨床合理用血情況普遍好轉，輸血記錄較規范，輸血指征掌握較好。如，2011年檢查發現“大多數醫院存在不合理用血，不合理用血病歷 超20%”。2012年～2013年的檢查中，臨床合理用血情況明顯好轉，營養血、安慰血等濫用血液現象極少發現。但在病歷檢查中也發現，一些適應癥明顯的情況未能科學、合理輸血;不少醫療機構(包括當地人民醫院)盡管年手術量達1萬多例，紅細胞用量超過5 000 U，但對特殊血液成分不了解，不會應用。

1.4 自體輸血管理檢查

現場查看各醫療機構自體輸血相關記錄及病歷，要求逐步提高自體輸血比例，自體輸血占手術用血量三級醫院應≥25%、二級醫院應≥10%。同時，對自體血液回收機應用、血栓彈力圖相關知識進行臨床應用培訓。目前，26 家大型醫療機構已有22 家常規開展自體輸血，自體輸血開展例數和種類明顯增加，但與醫院等級評審要求尚有較大差距。自體輸血工作需要各醫療機構領導的高度重視，不能片面強調困難，應結合醫院業務特點積極創造條件，努力推廣。

1.5 信息化管理情況檢查

要求二級以上醫療機構均與血站聯網，實現用血網上預約，所有輸血信息進行出入庫管理，各業務崗位必須真實、完整、準確、及時輸入相關信息，并進行統計分析和反饋。原始記錄有操作人、復核人全名簽字，記錄長期保存。同時，加強臨床用血管理與監控，實現血液從“血管到血管”全程跟蹤和質量監控，并對全地區血液庫存進行統籌管理。目前，26 家醫療機構均實現了與血站聯網，多數醫院應用信息管理系統進行血液出入庫管理，定期進行數據統計分析，部分醫院還實現了輸血不良反應網上直報。

表1 2009年～2013年青島地區臨床供血情況

1.6 大量輸血病歷的走訪檢查

臨床輸血服務部每季度對臨床急癥用血和超過2 000ml 的急癥用血進行電話追蹤，青島地區輸血質量控制中心組織專家對全地區部分綜合醫院用血病歷進行調查。了解并掌握臨床輸血合理性及各臨床科室用血特點，對亮點和不足進行通報。

2 多渠道反饋

督導檢查發現問題，通過現場反饋、征求通報、書面通報等進行反饋，并落實考核。

一是現場口頭反饋。通過專家現場口頭反饋，使被檢查方真正了解輸血管理亮點、存在問題和今后努力方向，促其工作持續改進。通過專家現場指導交流，可借鑒其它醫院經驗，對輸血工作有一定促進作用。

二是階段性書面通報和征求意見。青島地區輸血質量控制中心檢查完成后，將各醫療機構階段性輸血管理情況進行書面通報，獲得單位認可并征求意見和建議，不斷強化臨床輸血管理的重要性，促工作持續改進。

三是擬發檢查通報和限期整改。青島地區輸血質量控制中心每年發2 期～4 期通報，直接通報、告知醫院臨床輸血工作存在問題并要求整改。這種做法見效快，尤其是在全地區衛生系統通報，影響力大，具有廣泛的指導意義［1］。

四是將檢查結果納入醫院年終績效考核。將臨床輸血管理督導檢查結果納入衛生行政部門對醫院的年終考核，促使醫院重視臨床輸血管理工作。

3 討論

2009年～2013年青島地區臨床供血情況見表1。由表1 可知，2012年、2013年臨床用紅細胞類呈下降趨勢，血小板、冷沉淀使用量呈增長趨勢。

在全國臨床用血量持續增長的大環境下，青島地區近年來臨床用紅細胞類呈下降趨勢，主要是2012年～2013年嚴抓臨床科學合理用血管理［2］，通過輸血病歷檢查分析、輸血質量控制中心半年通報及年底考核、各醫院開展自體血液回輸、舉辦科學合理用血培訓班等措施，使得青島地區臨床輸血工作發生明顯變化，醫院管理者與醫護人員更加重視臨床輸血工作，科學合理用血水平明顯提高。但青島地區輸血技術水平提高與臨床醫療水平發展不協調，特殊血液成分應用尚未推廣。因此，加大特殊血液成分的制備、推廣和應用的力度，促全地區輸血技術水平提高，是當前采供血機構和醫療機構的重要工作。

對醫院合理用血情況進行專項檢查，結果納入考核，找到臨床輸血工作關鍵，進行有效管理［3］，具有十分重要的作用。青島地區輸血質量控制中心在其中發揮了很大作用，通過檢查查找不足，當面反饋或通報，將臨床輸血管理納入衛生行政部門考核，以此提升醫院重視程度，對規范臨床用血、節約輸血資源、提高臨床輸血質量和技術水平以及保障輸血安全等具有積極而深遠的意義。

［1］王明民，孫 森.臨床輸血立體管理模式的探討［J］.中國醫療前沿，2013，8(15):115－116.

［2］王星華，方國恩，戚中田.輸血感染與輸血安全［J］.中國實用外科學雜志，2009，29(4):323－325.

［3］胡 鵬，王 羽，盧建華，等.影響臨床路徑實施的因素分析及對策建議［J］.中華醫院管理雜志，2012，28(1):15－18.