24 h動態心電圖參數評估急性心肌梗死患者PCI治療后惡性心律失常的研究

范鵬云

南陽市第二人民醫院心臟電生理實驗室，南陽 473000

經皮冠狀動脈介入術（percutaneous coronary intervention，PCI）是治療急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）有效方式，通過心導管技術疏通AMI患者狹窄或閉塞的冠狀動脈，以恢復心肌血流灌注，提高患者心功能［1］。但仍有部分AMI患者PCI術后易出現不良心血管事件，如惡性心律失常（malignant arrhythmia，MA），導致患者出現頭暈、暈厥，甚至猝死。因此，采取有效方式評估AMI患者PCI術后MA風險十分必要。目前對于MA主要采用心電圖進行診斷，心電圖具有無創、便捷的特點，同時對多種心律失常的診斷具有一定作用［2］。24 h動態心電圖可反映機體在一晝夜內不同狀態下的心律情況，同時可對心律失常進行定量分析，評估患者心律失常風險［3］。鑒于此，本研究著重分析24 h動態心電圖參數評估AMI患者PCI治療后MA的價值，現報道如下。

資料與方法

1、一般資料

選擇2020年6月至2021年6月南陽市第二人民醫院收治的80例行PCI治療的AMI患者為研究對象，其中男43例、女37例，年齡為37～58（47.24±3.14）歲。本研究經南陽市第二人民醫院醫學倫理委員會批準。

納入標準：（1）AMI符合《急性心肌梗死中西醫結合診療專家共識》［4］中診斷標準，并經冠狀動脈造影確診；（2）均成功行PCI治療；（3）術后進行24 h動態心電圖檢查；（4）發病至行PCI治療<12 h；（5）患者及家屬均簽署知情同意書。排除標準：（1）心臟機械性受損；（2）既往存在心律失常史；（3）合并自身免疫性疾病；（4）合并肺部血栓；（5）合并惡性腫瘤。

2、方法

2.1、檢查方法 患者術后接受十二導聯運動測試心電圖機Quark T12x（國械注進20202073003，科時邁公司）進行檢查，對需貼電極處皮膚消毒，佩戴完成后，叮囑患者佩戴期間避開劇烈運動，保持心情放松，連續佩戴24 h后摘下記錄儀，采集心電圖數據。記錄患者24 h正常心房開始除極到心室開始除極的時間（R-R）間期標準差（SDNN）、24 h連續5 min正常R-R間期標準差（SDANN-index）、24 h QT間期變異性（QTV）。

2.2、MA診斷標準 參照《室性心律失常中國專家共識》［5］中相關診斷標準：（1）頻率230 bpm以上的單形性室性心動過速；（2）心室率逐漸加速的室性心動過速，有發展成心室撲動或心室顫動的趨勢；（3）室性心動過速伴血流動力學紊亂；（4）多形性室性心動過速，發作時伴暈厥；（5）特發性心室撲動或心室顫動。符合上述標準為MA。

3、統計學方法

采用SPSS 23.0軟件進行數據處理，計量資料均經Shapiro-Wilk正態性檢驗，符合正態分布的計量資料采用（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料用例（%）表示，采用χ2檢驗；繪制受試者工作特征曲線（ROC），得到曲線下面積（AUC），檢驗24 h動態心電圖參數對AMI患者PCI術后MA的評估價值：AUC<0.50為無價值，0.50≤AUC<0.70為評估價值較低，0.70≤AUC<0.85為評估價值中等，AUC≥0.85為評估價值高，以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1、AMI患者PCI治療后MA發生情況

80例AMI患者PCI治療后，術后72 h內經評估，22例發生MA（27.50%），58例未發生MA（72.50%）。

2、MA組與非MA組患者基線資料比較

MA組心功能Killip分級Ⅲ/Ⅳ級患者占比高于非MA組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組其余資料比較差異均無統計學意義（均P>0.05）。見表1。

表1 兩組急性心肌梗死經皮冠狀動脈介入術治療患者基線資料比較

3、兩組患者24 h動態心電圖參數比較

MA組SDNN、SDANN-index、24 h-QTV值均低于非MA組，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表2。

表2 兩組急性心肌梗死經皮冠狀動脈介入術治療患者24 h動態心電圖參數比較（ms，±s）

表2 兩組急性心肌梗死經皮冠狀動脈介入術治療患者24 h動態心電圖參數比較（ms，±s）

注：SDNN為24 h正常心房開始除極到心室開始除極時間（R-R）間期標準差，SDANN-index為24 h連續5 min正常R-R間期標準差，24 h-QTV為24 h QT間期變異性，MA為惡性心律失常

組別MA組非MA組t值P值例數22 58 SDNN 73.76±10.07 84.47±10.75 4.046<0.001 SDANN-index 67.14±6.76 73.38±6.84 3.655<0.001 24 h-QTV 18.69±4.15 23.53±3.04 5.727<0.001

4、24 h動態心電圖參數對AMI患者PCI后MA的評估價值 將24 h動態心電圖參數（SDNN、SDANN-index、24 h-QTV）作為檢驗變量，將AMI患者PCI后MA發生情況作為狀態變量（1=MA，0=非MA），繪制ROC（圖1），結果顯示，SDNN、SDANN-index、24 h-QTV單獨及聯合評估AMI患者PCI后MA均有一定價值，AUC均>0.7，其中聯合檢查評估價值最高。見表3。

表3 24 h動態心電圖參數對80例急性心肌梗死患者經皮冠狀動脈介入術治療后MA的評估價值

圖1 24 h動態心電圖參數單獨及聯合檢查評估80例急性心肌梗死患者經皮冠狀動脈介入術治療后MA的ROC

討 論

MA是AMI患者PCI術后常見并發癥，嚴重威脅患者生命安全［6］。據徐遼杭等［7］研究顯示，AMI患者經PCI治療后MA發病率約27.72%。本研究結果顯示，80例AMI患者PCI治療后，術后72 h內確診MA為22例（27.50%），這表明AMI患者經PCI治療后MA發生率較高，采取有效方式評估PCI治療后MA發生情況具有重要意義。

24 h動態心電圖可在24 h內記錄患者在不同狀況下的心臟電活動，對評估患者心臟活動有重要作用［8］。AMI患者PCI后由于支配心臟活動的迷走神經活性降低，交感神經興奮增強，使心室肌負極不一致性及電不穩定性加劇，從而引發MA甚至猝死［9］。因此，評估AMI患者交感神經活性十分重要。SDNN、SDANN-index均可有效反映交感神經功能，其中SDNN是指患者24 h連續正常R-R間期的標準差，可反映心率變異性的總體情況，是評估交感神經功能的敏感指標。SDANN-index是24 h連續5 min正常R-R間期標準差，可反映迷走神經張力，若水平降低則提示患者迷走神經張力受損。24 h-QTV可反映患者24 h心室復極的動態變化，AMI患者發病時由于血氧供應減少，心臟自主神經調節功能紊亂，使心室復極發生改變，QTV也隨之降低。

本研究結果顯示，MA組SDNN、SDANN-index、24 h-QTV均低于非MA組，初步說明SDNN、SDANN-index、24 h-QTV可能對評估AMI患者PCI后MA有一定價值。分析其原因可能為，SDNN、SDANN-index可充分反映交感神經張力變化，交感神經興奮則可促進交感神經傳遞介質去甲腎上腺素增加，鈣內流形成“鈣超負荷”，加速心肌細胞壞死，促進早期后除極或延遲后除極的發生，從而導致MA的發生［10］。同時由于AMI患者自主神經功能損傷，導致副交感神經張力降低，進而使其對交感神經興奮的拮抗作用減弱，增加心肌細胞電不穩定性，心肌不應期縮短，促進MA發生［11］。24 h-QTV較低則表明患者迷走神經活性下降，迷走神經可阻止心肌缺血誘導的縫隙連接蛋白43（Cx43）降低，Cx43是心室肌細胞間電偶聯通道結構中重要組成部分，通常情況下，Cx43的磷酸化可決定自身活性及縫隙連接通道的開閉，但當發生心肌缺血時，可導致電偶聯障礙，并伴隨Cx43發生脫磷酸化，導致心室肌細胞間電偶聯失衡，從而促進MA的發生［12-13］。24 h-QTV越低則提示患者Cx43水平越低，心室肌細胞間電偶聯失衡嚴重，MA風險越高。為驗證假說，本研究結果還繪制ROC曲線結果顯示，SDNN、SDANN-index、24 h-QTV單獨及聯合檢查評估AMI患者PCI后MA均有一定價值，AUC均>0.7，進一步驗證24 h動態心電圖參數能夠有效評估AMI患者PCI后MA發生風險。

綜上所述，24 h動態心電圖參數能夠有效評估AMI患者PCI治療后AMI發生，臨床可在AMI患者術后通過24 h動態心電圖評估MA發生風險。

利益沖突 作者聲明不存在利益沖突