輸尿管軟鏡治療上尿路結石的研究進展

楊禮賓 許漢標

1廣東醫科大學，湛江 524023；2惠州市第二婦幼保健院泌尿外科，惠州 516000

目前臨床上對于上尿路結石的治療方法主要有以下幾種：體外沖擊波碎石（extracorporeal shockwave lithotripsy，ESWL）、經皮腎鏡碎石取石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）、開放性和腹腔鏡切開取石、輸尿管軟鏡碎石取石術（flexible ureteroscopy lithotripsy，fURL）等。開放性切開取石因其創傷性較大，現臨床上已較少使用；ESWL相對無創，但碎石效果不確切，其應用易受患者脊柱解剖、體表脂肪厚度以及妊娠等情況的限制，并可致術后腎血腫、再梗阻等并發癥［1］；PCNL主要應用于結石直徑較大的腎結石或復雜腎結石，需建立人工通道，創傷較大，術后并發癥較多［2］；輸尿管軟鏡以其鏡體較好的柔韌性和可偏轉性，在上尿路結石的治療中不斷得到廣泛應用。近幾年來，輸尿管軟鏡的輔助設備也得到了很大的更新和發展。現就目前輸尿管軟鏡及其輔助設備的發展、在上尿路結石治療中的進展以及現階段fURL的局限性做一綜述。

輸尿管軟鏡及其輔助設備的更新進展

1、輸尿管軟鏡鏡體的改進

1964年，Marshall［3］首次提出了輸尿管鏡，當時的輸尿管鏡只能進行被動偏轉，而且沒有工作通道，只能進行簡單的觀察。隨后，泌尿外科醫生們一直在不懈地對輸尿管軟鏡進行改進，直到1989年，Dore等［4］將輸尿管軟鏡推廣應用于上尿路結石的治療，并報道了初步的治療效果。

目前臨床上應用較多的輸尿管軟鏡主要包括纖維輸尿管軟鏡、電子輸尿管軟鏡（包括一次性和可重復使用）、機器人輔助輸尿管軟鏡系統等［5］。現在臨床上使用較多的輸尿管軟鏡其前端直徑一般在4.9F～8.5F之間，鏡身的直徑一般在7.9F～10.9F之間。正因為輸尿管軟鏡的不斷改進，鏡體直徑越來越細，術后輸尿管狹窄的發生率也由過去報道的2%～10%降低至Delvecchio等［6］報道的1.4%。為了克服傳統輸尿管軟鏡鏡頭易損耗的缺點，美國、德國等一些國際醫療器械公司已經開始研發一次性輸尿管軟鏡，也實現了各種一次性輸尿管軟鏡的商業化使用［7-8］。Davis等［9］的一項納入466例患者的臨床研究結果表明，一次性輸尿管軟鏡和普通可重復使用輸尿管軟鏡相比，手術效果相當，但在手術量較少的醫療機構，一次性輸尿管軟鏡更有利于降低維修成本。Deininger等［10］也比較了可重復使用輸尿管軟鏡和一次性輸尿管軟鏡之間的手術效果。結果顯示，可重復使用輸尿管軟鏡在術中視野圖像質量和碎石效果上都具有更好的性能表現。在泌尿外科手術中，越來越多的機器人輔助技術融入其中，特別是達芬奇腹腔鏡機器人手術系統，有些手術在臨床上已經相當成熟。土耳其一家醫療公司研發的機器人輔助輸尿管軟鏡Avicenna Roboflex，已成功在臨床上得到推廣及應用，其為泌尿外科醫生提供了良好的手術操作體驗，并提升了手術的安全性［11］。2篇關于Avicenna Roboflex的文章，經過對臨床上395例患者的實踐證明，和普通電子輸尿管軟鏡相比，使用機器人輔助輸尿管軟鏡系統治療上尿路結石，術中并發癥較低，手術時間也較短［12-13］。

2、輸尿管軟鏡輔助設備的發展

輸尿管軟鏡在臨床上的應用價值日益得到肯定，不僅得益于其自身的不斷更新改進，在一定程度上也歸功于日漸完善的輔助設備，如輸尿管軟鏡鞘（UAS）、碎石激光纖維、取石網籃等。UAS是fURL術中的必備輔助套件，它為輸尿管軟鏡在術中多次快速進出提供了有效通道，在保證持續水流沖洗的同時，也對術中輸尿管及鏡頭形成了有效保護［14］。最近丹麥和美國的醫療器械公司都推出了一種帶側孔的輸尿管軟鏡鞘，導絲可通過輸尿管軟鏡鞘遠端的側孔，同時起到置入引導和避免輸尿管損傷的雙重作用［15］。和以往的UAS相比，這款UAS在置入成功率上無明顯差別，但只需一根安全導絲即可完成，并明顯縮短置入所需時間［16］。現在臨床上也出現了帶有抽吸通道和實時監測腎盂內壓力的UAS，可在術中將較小的碎石吸出，同時避免腎盂內壓力過高而引起反流，減少術后感染的風險［17］。目前臨床上使用較多的碎石激光仍是鈥激光，但隨著研究的不斷進展，銩激光在碎石中也呈現了其獨特的應用價值。Traxer等［18］研究了SuperPulse銩光纖激光器在碎石中的應用，得出結論：該激光器可設置的激光參數范圍很廣（0.05～6.00 J；5～2 000 Hz），可以在粉末化和碎裂模式下有效地清除任何成分和任何位置的結石。Platonova等［19］在用銩激光對56例泌尿系結石患者進行臨床治療后發現，銩激光不僅可以將碎石速度提高數倍，而且手術并發癥的發生風險也降低。取石網籃也是輸尿管軟鏡術中的輔助器械之一，當較大結石被碎裂后，可利用取石網籃將其取出，縮短手術時間，也降低了術后排石負荷。2.2F以下的取石網籃既不會影響鏡體的充分偏轉，也最大程度保證了水流沖洗效果，可以到達任何一個腎盞［20］。Ozimek等［21］對416例輸尿管軟鏡手術進行了輸尿管軟鏡損傷因素的回顧性分析，結果顯示鎳鈦合金取石網籃的使用并不會增加輸尿管軟鏡的損傷概率。當然，在使用取石網籃時，必須保持全程在輸尿管軟鏡直視下進行，套取的碎石塊直徑必須和使用的UAS大小相適應，必要時可多次碎石，以達到安全套取碎石塊的目的［22］。

fURL治療腎結石的進展

在過去的十年中，隨著電子輸尿管軟鏡的發展，從最初的僅用于診斷到逐漸替代部分ESWL和PCNL作為腎結石的一線治療方案。根據2017年歐洲泌尿外科協會（European Association of Urology，EAU）指南，當腎結石直徑<1 cm時，輸尿管軟鏡和ESWL均是可選擇的一線治療方案；對于非下盞腎結石，當結石直徑在1～2 cm時，輸尿管軟鏡、ESWL、PCNL均可作為治療方案之一；而對于下盞腎結石，當存在影響ESWL碎石排石效果的因素，如腎盂腎下盞夾角<30°、腎下盞頸出口狹窄（<0.5 cm）時，則輸尿管軟鏡或PCNL的排石效果會更佳［23］。在我國，2019版的《中國泌尿外科和男科疾病診斷治療指南》［24］中明確指出，fURL治療腎結石的適應證做為：（1）ESWL定位困難的、X線陰性腎結石（<2 cm）；（2）ESWL術后殘留的腎下盞結石；（3）ESWL治療效果不佳的嵌頓性腎下盞結石（<2 cm）；（4）極度肥胖、嚴重脊柱畸形、異位腎合并腎結石，PCNL建立通道困難者；（5）結石堅硬、不利于ESWL治療者；（6）腎盞憩室內結石；（7）合并腎盂旁囊腫的腎結石（<2 cm）。Kumar等［25］對195例腎下盞結石直徑≤2 cm的患者開展了一項前瞻性研究，結果顯示，當結石直徑<1 cm時，ESWL和fURL術后3個月的結石清除率分別為84.9%和87.7%，差異無統計學意義（P>0.05）；而對于結石直徑為1～2 cm的腎下盞結石，ESWL和fURL的結石清除率分別為61.1%和78.4%，差異有統計學意義（P<0.05），fURL的術后結石清除效果更好，二次手術率更低。對于腎盂腎下盞夾角較小的下盞結石，有學者提出，和傳統光纖輸尿管軟鏡相比，電子輸尿管軟鏡的結石清除率反而更低，此時選擇纖維輸尿管軟鏡的效果會更好［26］。施靖宇等［27］使用輸尿管軟鏡聯合吸引鞘對6例腎結石直徑>2 cm的患者進行了鈥激光碎石，結果顯示術后4例未見>4 mm陽性結石殘留，一期結石清除率為66.7%。2例結石殘留患者行二期相同手術治療，二期結石清除率為83.3%。目前關于輸尿管軟鏡在腎結石直徑>2 cm時的治療效果如何尚缺乏較為可靠的臨床證據，仍有待更多的臨床實踐驗證。

f URL治療輸尿管上段結石的進展

隨著輸尿管鏡及其輔助設備的不斷改善和發展，其在輸尿管結石治療中的作用也逐漸發生變化。新型小口徑輸尿管軟鏡的應用，和新型碎石設備如超聲碎石、液電碎石和激光碎石的廣泛結合，極大地提高了輸尿管結石微創治療的成功率。Galal等［28］回顧性分析了135例輸尿管上段結石患者的手術資料，其中72名患者行輸尿管硬鏡治療，63名患者行fURL治療，結果顯示，前者的結石清除率為68%，遠低于后者的91%。華中科技大學有學者回顧性比較了微創經皮腎鏡（mPCNL）和fURL在治療60歲以上老年人1～2 cm輸尿管上段結石患者中的作用，研究表明fURL在減少術后并發癥、縮短術后住院時間和降低總體住院費用方面存在明顯優勢［29］。何小峰［30］回顧性分析了76例ESWL碎石失敗的輸尿管上段結石患者資料后指出，fURL在治療經ESWL治療失敗的輸尿管上段結石效果顯著，但對于結石直徑>2 cm的效果不如碩通鏡鈥激光碎石術（STL）。Kozyrakis等［31］比較了輸尿管硬鏡和輸尿管軟鏡在治療輸尿管結石直徑>1.50 cm（平均結石直徑2.07 cm）患者中的作用，在這項隨機對照研究中，共納入了19例輸尿管結石患者，其中上段結石11例、下段結石8例，結果顯示一期手術后結石清除率達75%，而經二期碎石后結石清除率可高達95%，兩組患者在結石治療效果上無明顯差異，但輸尿管軟鏡的治療費用更高。河北醫科大學第一醫院泌尿外科的高景宇等［32］也對輸尿管軟鏡在上尿路結石中的治療作用進行了分析，將340例患者隨機分為兩組，比較了fURL和ESWL治療輸尿管上段結石對患者腎功能及應激狀態的影響，結果表明fURL較ESWL對輸尿管上段結石患者腎功能、應激反應影響小，減輕了對機體的損傷。

目前f URL治療上尿路結石存在的局限性

fURL在治療上尿路結石中雖然具備很多優點，但就目前形勢來看，也有不少的局限性存在。首先，術中的持續水流沖洗會增加輸尿管腔內及腎盂內壓力，易引起術后輸尿管水腫和腎盂內靜脈、淋巴反流，有研究表明，fURL術中腎盂內壓力>30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）是術后發生膿毒血癥的危險因素之一［33］。第二，fURL術前需要通過放置雙J管來擴張輸尿管，這在一定程度上延長了治療時間并增加了住院費用，但fURL術前是否需要常規留置雙J管，目前存在不同的聲音；Netsch等［34］對286例患者進行了回顧性分析，在這些患者中，術前放置了雙J后一期手術結石清除率從78.3%上升至93.3%；而Assimos等［35］對全球多中心的8 189例輸尿管結石和1 622例腎結石經輸尿管軟鏡患者進行的研究分析顯示，術前置入雙J管可明顯提升腎結石的術后結石清除率和降低術中并發癥，但對輸尿管結石患者的結石結石清除率和術中并發癥無明顯影響。第三，fURL的清石效果受到結石直徑、結石CT值、腎盂腎下盞夾角大小、腎積水程度以及操作者經驗等因素的影響；據Giusti等［33］報道，fURL在治療腎結石時，當結石直徑分別在1 cm以下、1～2 cm、2～3 cm和>3 cm時，其一期手術結石清除率別為90.5%、78.8%、70.5%和55.0%；很明顯，當結石直徑<1 cm時，單次手術結石清除率可以很高，而對于直徑較大的結石，則清石效果明顯受影響。

f URL治療上尿路結石的未來展望

經過泌尿外科醫生們的長期不懈努力，現有的泌尿系統結石外科治療方法已經相當成熟和安全，fURL在臨床上的治療效果是也是比較令人滿意的，但即便如此仍有很多有待改進的地方。其他種類激光的研發以及不同激光發射器的應用，未來會是對鈥激光現有地位的挑戰，并具有較好的研發前景。在不久的將來，希望實現智能分析激光輸出參數、自動測量結石碎片大小以及快速分析結石成分等都能在術中簡易完成。一次性輸尿管軟鏡和可重復使用電子輸尿管軟鏡在圖像質量和操作性能方面是相差不大的，在未來的發展方向應該是致力于解決前者的價格高昂和后者的需重復消毒及損耗維修問題。機器人輔助輸尿管軟鏡系統在輸尿管軟鏡中的應用在未來仍是研究的熱點，不過昂貴的采購價格可能會有所限制其在臨床的應用。