原發性胰腺淋巴瘤的臨床分析及與胰腺癌的鑒別

王永超 李 強

原發性胰腺淋巴瘤（pancreatic primary lymphoma，PPL）在臨床上較為少見，僅占胰腺腫瘤的0.5%［1］。胰腺淋巴瘤和胰腺癌有很多相似的臨床表現和影像學特征，但兩者的治療和預后均有較大不同，因此鑒別診斷非常重要［2］。回顧本院1974年10月至2011年2月收治的6例原發性胰腺淋巴瘤患者臨床資料，并結合國內外文獻資料進行分析。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

本組病例中男3例，女3例，年齡14～59歲，病程10天至2年；5例患者以胰腺腫物入院，1例以胃部腫物入院（術中證實胰腺占位）；最常見主訴為上腹部不適（6例），其中腹部腫塊、體重下降、黃疸各2例，乏力、嘔吐各1例。腫瘤標志物CA19-9均在正常范圍內，2例LDH明顯升高。5例行CT平掃強化檢查，均提示胰腺癌，胰頭3例，胰體2例，胰尾1例。胰腺腫塊最大直徑均＞6.0 cm，其中1例最大直徑為14.0 cm（表1）。病例4腹部CT示脾增厚，胰腺清楚，雙腎密度均勻，但可見胃底后下方近左腎門大小不一結節融合，強化不均勻，與左腎靜動脈分界欠清伴周圍多發小結節影，最大直徑8.2 cm×7.6 cm（圖1，2）。

1.2 方法

本組病例中，1例行胰十二指腸切除術，3例行開腹探查加腫物切檢術，2例行B超引導下穿刺活檢術。術后病理證實均為原發性胰腺淋巴瘤（B細胞型和濾泡型非霍奇金淋巴瘤，圖3，4）。除1例自動出院外，其余5例術后接受了不同方案的化療（表2）。

表1 6例胰腺淋巴瘤患者一般情況Table1 General conditions of six patients with PPL

?圖1 病例4腹部CT示：左腎門處可見來自胰尾直徑約8.2 cm×7.6 cm腫物Figure1 AbdominalCT showing a tumor beside the left renal hilum,approximately 8.2×7.2 cm,originated in the tail of the pancreas

?圖2 病例4腫物與左腎靜脈分界不清Figure2 Unclear boundary between tumor and left renal vein

?圖3 原發性胰腺淋巴瘤針吸活檢組織（H&E×200）Figure3 Histopathologic resultsby needle biopsy（H&E×200）

?圖4 胰十二指腸切除術后原發性胰腺淋巴瘤（H&E×200）Figure4 Pathologic results after pancreaticoduodenectomy（H&E×200）

表2 6例胰腺淋巴瘤患者診斷治療及隨訪Table2 Diagnosis,treatment,and follow-up,and survival of the six patients with PPL

2 結果

4例開放手術術后，有1例開腹探查術后第5天突發消化道出血死亡，1例行胰十二指腸切除術術后出現吻合口狹窄、腸瘺再次行吻合手術。除術后死亡患者外，其余5例均行隨訪，截至2013年10月仍生存3例，死亡2例，生存期分別為133、73、35、12、10個月。

3 討論

3.1 PPL的定義

原發性胰腺淋巴瘤是臨床上較為少見的病例，目前對PPL定義并未統一。Behrns等［3］1994年提出的原發性胰腺淋巴瘤診斷標準為：起源于胰腺組織或十二指腸及胰周淋巴組織，然后浸潤胰腺、無遠處淋巴結轉移、無肝脾浸潤。但有時很難確定原發性胰腺淋巴瘤的具體起源。原發性胰腺淋巴瘤好發于胰頭，最常見的類型是彌漫大B細胞淋巴瘤，T細胞淋巴瘤雖然非常罕見，但其預后極差［4］。

3.2 臨床表現及實驗室檢查

原發性胰腺淋巴瘤臨床癥狀缺乏特異性，體檢又無體表淋巴結腫大，極易與胰腺癌混淆，在進行病理診斷之前易被誤診。Saif等［5］研究顯示，83%患者表現為腹痛，54%腹部能觸及腫塊，50%表現為無明顯原因的消瘦，37%表現為黃疸，發熱和夜間盜汗的比例各占20%。本組病例中腹部不適者6例，體重減輕、腹部腫塊、黃疸者各2例，乏力、嘔吐各1例，查體均不伴有淺表淋巴結腫大，與文獻報道基本吻合。目前對于原發性胰腺淋巴瘤尚缺乏特異性的生化指標，外周血白細胞計數及分類通常正常，血液涂片陽性率較低。原發性胰腺淋巴瘤患者除非出現膽道梗阻，CA19-9多處于正常范圍內，而胰腺癌則表現不同程度的增高，故對于排除診斷有一定價值。另外，Arcari等［6］發現有40%患者會出現乳酸脫氫酶（LDH）增高，而胰腺癌患者極少發生LDH增高，可能對PPL的診斷有提示意義。本組病例中，CA19-9均處于正常范圍內，而LDH有2例明顯升高。

3.3 影像學檢查

影像學檢查能夠發現胰腺占位，但無法區分原發性胰腺淋巴瘤和胰腺癌。腫塊大小方面，Tuchek等［7］也發現70%的PPL患者腫塊直徑＞6 cm，約40%的PPL患者腫塊直徑＞10 cm，而60%的胰腺癌腫塊直徑＜6 cm，很少有超過10 cm［8］。其他如胰腺癌，特別是胰頭處的胰腺癌主要表現為血供缺乏的腫塊，并容易包繞和侵犯周圍血管結構，致其狹窄或閉塞，多出現膽總管和胰管梗阻性擴張，有時合并出現遠處轉移，而原發性胰腺淋巴瘤患者即使存在胰管浸潤，也沒有胰管的明顯擴張，可能與胰腺淋巴瘤質地較軟、腫瘤并非起源于胰腺導管上皮、胰管受累較輕有關［9］。本組病例中所有病例的最大徑均接近和超過6 cm，甚至有1例最大直徑超過14 cm，有2例出現胰管的輕度擴張。

3.4 PPL的確診

影像學檢查雖然可以提示胰腺淋巴瘤的診斷，但最終確診必須依靠病理活檢。常用方法包括B超或CT定位下穿刺活檢術，近年亦傾向于超聲胃鏡下穿刺［7-8］。穿刺活檢較剖腹活檢損傷小，但可能因為操作者的經驗不足，取材錯誤引起誤診，或者取材過少，無法進一步行免疫分型等。

3.5 PPL的治療

關于胰腺淋巴瘤的治療，仍然存在頗多爭議。Koniaris等［10］回顧性分析了122例胰腺淋巴瘤，顯示針對局部病灶手術切除后輔助化療的治愈率（94%）明顯高于單純化療（46%）。何天霖等［11］認為對于僅累及胰腺的原發性胰腺淋巴瘤患者，應行根治性切除加術后化療；對于累及區域淋巴結的患者也應積極手術切除或腫瘤減體積手術加術后化療、放療；對于繼發膽道或消化道梗阻的患者，要實施膽道或消化道短路手術，解除癥狀，提高生存質量；對術前腫瘤體積較大并導致胰腺周圍淋巴結廣泛浸潤的患者，則可先考慮術前輔助化療，再選擇適當的手術治療方式。但胰腺手術尤其是胰十二指腸切除術的患者，腫塊較大，腹腔粘連比較嚴重，導致加大手術難度，增加術后并發癥的發生，加之手術本身難度較大，創傷大，術后并發癥多且嚴重、恢復慢，可使部分患者失去化療和放療的機會，故應采取以化療為主的綜合治療方案，盡量避免不必要或大范圍的根治性手術。原發性胰腺淋巴瘤不同分型其治療方案和預后不同，對于原發性胰腺淋巴瘤應根據患者的具體情況制定具體治療方案，并選擇適當的化療時機。非霍奇金淋巴瘤常規化療方案（環磷酰胺、長春新堿、強的松、阿霉素方案多個療程使用）適應于胰腺淋巴瘤。化療反應率隨淋巴瘤分級不同各異，更積極的化療方案能改善反應率，但不良反應隨之增加。本組患者多采取以化療為主的治療方案，必要時實行胰腺手術，多數獲得較好生存期，因此贊成以化療為主的綜合治療方案，但前提是準確鑒別原發胰腺淋巴瘤與其他胰腺惡性腫瘤，尤其是胰腺癌，因此在實施胰腺大手術之前，應于B超或者CT引導下穿刺進行病理分析。

3.6 鑒別診斷

胰腺淋巴瘤和胰腺癌有很多相似的臨床表現和影像學特征，臨床上兩者鑒別診斷較困難，而在臨床上，兩者的治療和預后均有很大不同，因此鑒別診斷非常重要。可以從臨床表現、實驗室檢查及影像學上初步鑒別，最終確診仍須CT或B超下穿刺取得病理診斷：1）臨床表現：原發性胰腺淋巴瘤患者一般無腰背部疼痛，而在晚期胰腺導管腺癌的患者大多合并后腹膜神經轉移，故多有腰背部疼痛；2）實驗室檢查：原發性胰腺淋巴瘤CA19-9多處于正常水平，而80%以上的胰腺癌患者CA19-9會有不同程度的升高，血清LDH水平也可能是輔助診斷原發性胰腺淋巴瘤的一個指標［12］，另外骨髓穿刺活檢可見三系明顯增生骨髓象［13］可進一步確診；3）影像學方面［14］：胰腺淋巴瘤患者胰管可呈中斷或狹窄，但通常無明顯的胰管擴張和胰管受浸潤表現，局部淋巴結有時可受累，而胰腺癌表現為胰腺局部腫塊，近端胰管受侵犯導致遠端胰管擴張或伴有雙管征，腫塊體尾部的胰腺萎縮，當繼發炎癥時可伴有假性囊腫形成等間接征象，晚期胰腺癌常有肝內轉移及胰頭旁淋巴結轉移，腫塊有圍血管性與嗜神經性生長的特點；如CT或MRI見胰腺較大腫塊（＞6 cm），增強后有強化表現，胰管不粗或輕度擴張，與周圍大血管關系緊密，但無浸潤、包繞現象，且腹部可觸及巨大包塊者應高度懷疑胰腺淋巴瘤的可能，可行CT或B超定位下穿刺明確病理診斷。鏡下胰腺淋巴瘤細胞呈彌漫性浸潤，卵圓形或多邊形，略大于正常的淋巴細胞，胰腺癌多可見到腺樣結構，細胞胞漿豐富，核大。另外，免疫組織化學檢測亦有助鑒別［15］。

總之，原發性胰腺淋巴瘤是一種非常少見的疾病，臨床癥狀缺乏特異性，臨床上極易與胰腺癌混淆，治療和預后卻與胰腺癌不盡相同，所以這兩者的鑒別診斷極為重要。然而，治療方案的完善和統一仍需多中心合作的前瞻性研究。

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