手術，為頸椎病患減壓

陳剛

近日，伴隨一輪又一輪的冷空氣降臨，全國氣溫大幅下降，這給大家的生活帶來不少困擾。很多人因為天冷室外活動受限，所以回到家唯一的娛樂活動就是看電視、玩游戲，每天飯后要么倒在沙發上看電視，要么歪在床上用電腦，沒過幾天，嘿，頸椎病犯了！

其實不只是看電視姿勢不對易導致頸椎病，現代人頻繁使用手機、平板電腦、筆記本電腦等更是頸椎的大敵。手機、平板電腦的屏幕小，眼睛必須更加專注，往往是越看頭越低，時間一長，便容易導致頸椎病。

不同頸椎病，治療各不同

如果經常出現肩背酸痛、麻木，沒緣由的頭暈目眩，頸部活動受限，頸肩疼痛，那就得警惕是否患上了頸椎病。

要確診頸椎病，一般都要做X線片和MRI（磁共振）檢查。X線片用來觀察骨刺（即骨質增生）的發生部位和大小，MRI用來觀察脊髓受壓變形變性的程度和部位。有時為了了解骨刺的確切情況，還要做CT。

如果只是頸項僵硬、肩胛骨內側或上邊鈍痛，一般口服消炎止痛藥物（如萘普生、芬必得等）、佩戴頸托、注意休息就可以了。如果這種狀態發展，出現頸肩臂痛，或者手足麻木，特別是運動障礙和排尿困難，就必須到脊柱病專科找專業醫生會診治療。目前，頸椎病分為4種類型：神經根型、脊髓型、椎動脈型和交感神經型，治療方法各不相同。

神經根型頸椎病——以頸肩背及上肢疼痛為主，50%患者保守治療效果良好，但癥狀會有復發。如果癥狀反復發作遷延，或少數疼痛劇烈，保守治療無效，就需要手術，手術包括椎間盤鏡下微創手術和保留頸椎運動功能的人工椎間盤置換。

脊髓型頸椎病——以四肢無力麻木、手部不靈活、行走不穩等癥狀為主，如果不治療，60%～80%患者病情將越來越加重，最終結果是癱瘓。所以這種類型頸椎病，一經確診就應以手術治療為主；病情越輕、手術越早，效果越好。

交感神經型和椎動脈型頸椎病——以頭暈頭痛、心慌胸悶、惡心嘔吐、視力模糊等癥狀為主，一般以保守治療和介入微創治療（低溫等離子髓核成形術）為主。此類患者主觀癥狀多種多樣，并容易反復發作，需以極大的細心和耐力來對待。少數癥狀嚴重反復發作的可以手術，大多數患者可以獲得比較好的療效。

從上面的介紹可以看出，神經根型、椎動脈型和交感神經型這三種類型的頸椎病以采取保守和介入微創治療為主，如果確診為脊髓型頸椎病，應盡早選擇手術。

脊髓型頸椎病的手術治療

所謂脊髓型頸椎病，就是由于頸椎處于椎管狹窄狀態，并且頸椎隨年齡增加發生退行性變，伸屈運動出現不穩定，在日常活動中或輕微外傷時即造成脊髓損傷、麻痹、癱瘓的一類疾病的總稱。通俗地講，頸椎隨年齡增加會老化，椎骨長出骨刺，椎間盤變薄、斷裂突出，再加上韌帶增厚，脊髓就受到壓迫。如果原來通過脊髓的椎管存在狹窄，就更容易得這種病。

這種病一般常見于40歲以后，50歲以后更加多見。男性發病率是女性的兩倍，原因不明，可能與男性體力勞動多有關。另外，高危因素還有頭頸外傷、劇烈體育運動、吸煙等。癥狀主要是感覺“手足麻木無力，不聽使喚”、“手指感覺遲鈍”，運動神經方面的癥狀主要是“手指不好使，腿腳支持不住、系扣子困難”、“行走不穩、有踩棉花感，手不扶東西走不了路”等。實際上兩方面癥狀同時出現的情況居多。一旦出現這些癥狀，患者就應該到骨傷科或脊柱外科診治。

那么，怎樣確診是脊髓型頸椎病呢？

確診方法：問檢結合

醫生看病，首先是問診，需要詳細詢問患者的癥狀。脊髓型頸椎病可以不只是手足麻痹、行走困難，也會有排便、排尿障礙等直腸膀胱功能損害。

問診結束以后就是神經系統體格檢查。專科醫生通常會用一個小錘子——叩診錘來檢查“腱反射”。叩擊膝蓋下面，膝關節一下子會伸直，脊髓一受到壓迫，膝腱反射表現為亢進。同時還要檢查手指的病理反射、足底的病理反射以及腳踝部位的腱反射。

在神經學檢查中，還有一個“10秒試驗”，檢查患者手指在10秒鐘時間內能夠快速伸屈的次數。20次以上屬于正常，一般健康人可以達到25次左右。20次以下即懷疑脊髓損害，存在脊髓損害的人手指的伸屈會變慢。

接下來是進行影像學診斷。單純X線片用于觀察頸椎椎間隙狹窄、有無骨刺和椎管狹窄等；CT用來觀察椎管橫斷面，一般正常的是橢圓形，患頸椎病時變成三角形；MRI用來觀察脊髓的受壓狀態，是診斷頸椎病信息量最大的一種檢查。需要強調的是，這三種檢查各有側重，不能替代。

雖然有各種各樣的影像學檢查和診斷，但是最重要的還是問診和神經學檢查。有些患者即使MRI上顯示脊髓存在壓迫，但是沒有任何癥狀，所以，醫生一定要親自診查后，才能下診斷。

脊髓型頸椎病如果不引起重視或誤診誤治，后半生只能在輪椅上生活，或者只能癱瘓在床。

治療選擇：手術為主

脊髓型頸椎病治療以手術治療為主，因為該病如果順其自然發展，60%～80%的患者癥狀會進行性加重，最終癱瘓、殘疾，而手術是最有效的根治方法。但是在臨床實踐中，確診脊髓型頸椎病以后，輕型的或者在手術之前，一般還是首先采取保守治療，包括藥物療法、支具療法、牽引療法、物理療法和生活指導。但是，保守治療的療效，根據日本學者森田雅和1994年發表的調查，改善的21%、不變的23%、惡化的49%，其中77.5%的患者由保守治療改為手術治療。因此，本著為患者高度負責的態度，確診為脊髓型頸椎病的患者應該直接選擇手術治療，典型的、嚴重的患者更應盡早手術。

這是因為，脊髓型頸椎病的手術治療，最重要的是手術時機。只要出現行走不穩、困難，手指活動不靈等癥狀，就應該手術；癥狀逐漸加重的也應該手術。相對來講，高齡患者自己選擇保守治療較多，但如果嚴重到不能走路了，即使手術，恢復的希望也不大。所以我們強調：一定要在患者還能走路的時候手術。

手術分頸前路手術（頸前路減壓固定術）和頸后路手術（頸椎管擴大成形術）兩種方式。對于短節段的、以間盤突出為主的、骨質增生較輕的頸椎病，可以選擇微創手術。endprint

頸前路手術是從患者頸部前面進入，切除骨刺、椎間盤等壓迫神經引起癥狀的部分，并且做植骨和固定。以往多從骨盆取骨，現在多使用人工骨和鈦合金材料。頸后路手術是從頸部后面進入，擴大狹窄的椎管，解除脊髓的壓迫。其方法是切斷構成椎管的椎弓一側，另一側用微型磨鉆制成鉸鏈，將椎弓像開門一樣打開固定。

頸前路手術的適應證是：椎管直徑在14毫米以上、壓迫節段在2～3個椎間以內。頸后路手術的適應證是：椎管直徑在13毫米以下——存在椎管狹窄或壓迫節段在3個以上。那么，哪種手術方式效果更好呢？根據10年以上的術后隨訪，只要嚴格掌握以上手術適應證，兩種方式都會取得優良效果。

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頸椎病患者的保守治療

藥物療法 常使用維生素B12、維生素E、消炎鎮痛藥物、肌肉松弛劑、鎮靜劑、前列腺素制劑及類固醇激素等。維生素B12和維生素E能夠改善血液循環，幫助提高神經功能，在手指麻痹時使用；消炎鎮痛藥物主要在疼痛劇烈時使用；由于肌肉痙攣產生肩關節活動受限或手活動不靈活時，使用肌肉松弛劑；為了抑制急性炎癥，有時需要使用類固醇激素1周左右；另外，為了改善血液循環，也可使用有血管擴張作用的前列腺素制劑；患者睡眠不良可以使用鎮靜劑。需要注意的是，高齡患者服用肌松劑和鎮靜劑容易跌倒，所以不常使用。

支具療法 使用支具可減輕頸椎負擔，經常使用的是頸托和軟圍領。

牽引療法 一般人希望頸椎牽引能夠減輕神經壓迫，但有時也沒有效果，甚至癥狀會加重。所以牽引后癥狀無緩解或加重時，就應該立即終止。

物理療法 主要是溫熱療法，有神燈、超聲波、超短波等物理治療，可以加熱患處，增加受壓脊髓的血液循環，緩解癥狀。

生活指導 避免摔跤；少低頭，也不能過多仰頭；戒煙；避免著涼，冷天盡量不要外出；睡覺枕頭要舒服，一般選擇低枕頭、軟枕頭；頭頸不要劇烈運動，等等，這些生活指導的目的都是不給頸椎增加負擔。

6要素決定頸椎手術風險

說到手術，人們在期盼它解決病患的同時總擔心它帶來的不良風險。頸椎手術的風險不能一概而論，與病情和診斷、手術醫生的認識和經驗、手術入路與方式、醫院條件設備、病區醫護人員的整體水平和責任心、患者對疾病治療的理解和配合等因素密切相關。

一、病情和診斷

不論何種疾病，病情和診斷直接影響手術的難易和成功率；就頸椎病而言，風險較大的情況占整體頸椎手術的極少數。手術難度大、風險高的常見病情包括——廣泛的頸椎腫瘤、重度后縱韌帶骨化（OPLL）、頸椎骨折脫位脊髓損傷水腫高峰期、重度長節段頸椎管狹窄、上頸椎（頸1、頸2）復雜病變、頸椎后凸畸形等，這些疑難傷病約占總手術的5%～10%左右；其他絕大部分都是一般的頸椎病、間盤突出癥、骨折脫位、OPLL、頸椎管狹窄等，手術可靠性相對更高。

二、醫生的認識和經驗

什么樣的醫生更能保證手術的安全降低風險呢？專業的醫生、成熟的醫生、年富力強的醫生、膽大心細的醫生、富有愛心的醫生、富有臨床和手術經驗的醫生、身體健康的醫生、實事求是的醫生、清正廉潔的醫生……是的，毫不夸張地講，頸椎手術的主刀醫生，應該具備所有這些優良的素質和品質，只有這樣的醫生才能真正降低手術風險。

三、手術的入路與方式

重度后縱韌帶骨化從前路開刀風險大，從后路開刀風險小；頸椎骨折脫位、脊髓損傷水腫高峰期手術風險大，避開水腫高峰期風險小；手術步驟繁雜風險大，手術路數簡潔風險小……幾乎大部分危重疑難病例都有化解風險的辦法，當然，這把鑰匙掌握在醫生手里，這既是認識問題，也是技術問題。總之，手術入路與手術方式和手術安全密切相關。

四、醫院的條件設備

MRI和CT檢查設備、手術專用器械、高速磨鉆、自體血回輸設備、術后監護設備、設計合理且質量優良的內固定器材……這些都是順利開展頸椎手術的關鍵設備，齊全則安全，短缺則冒險。

五、病區醫護人員的整體水平和責任心

醫療安全需要優秀醫護團隊來保證。術后觀察病情要仔細，值班人員要有責任心，及時發現問題并及時處理，可以把個別術后危急情況轉危為安、化險為夷。總體來看，大部分并發癥只要早期處理都會順利康復。

六、患者對疾病治療的理解和配合

了解自己的病情，理解治療的主要原理和目的，按照醫囑休養和鍛煉，提供必要并充足的經濟和心理準備，及時與醫生溝通、提出問題和要求……這些同樣是順利康復的必需條件。

在國內有很多人甚至醫生，談到頸椎手術會講頸椎手術的癱瘓風險很大，不能做，給患者帶來極大的心理負擔。其實，說這種話的醫生往往不是專門治療頸椎病的專科醫生，難免以偏概全想當然。實際上，對于以頸椎手術為特色的醫院（如北京三院、上海長征醫院、江蘇省中醫院等）和技術成熟的頸椎外科專家來說，這種情況幾乎不會發生。頸椎手術可靠性與安全性很高。近年來，接受手術治療的患者明顯增多，這種變化主要有三方面原因：一是人口老齡化；二是手術技術的巨大進步；三是檢查設備的完善和廣大患者理解并接受了手術的效果。

國內外大量資料顯示，95%以上的患者均從手術中獲益，永久性神經缺失（癱瘓或明顯肢體功能喪失）的發生率只在0.3%～0.5%。

做好頸椎術前準備

頸椎病手術的安全性很高，患者可以不必過多擔心。那么患者需要做的，就是術前的必要準備——

1.戒煙 尼古丁不僅直接損害神經細胞，還可以影響脊髓的血液供應，直接影響手術效果。同時，吸煙還可以刺激呼吸道產生很多分泌物，導致術后痰多，容易誘發呼吸道感染甚至肺炎，不利于術后迅速康復，較多的痰液還會導致頻繁咳嗽，影響傷口愈合。因此頸椎病患者必須戒煙，嚴重吸煙者（20支/天以上）必須提前1～2周戒煙，使呼吸道經過自潔，咳痰明顯減少以后，才能接受手術。

2.練習側身起臥動作 在正常情況下，頸椎在左右方向上的自身穩定性和抵抗外力的能力最強，在前后方向上最薄弱，手術以后將更加薄弱。因此手術后必須避免在仰臥位姿勢下直接起臥，而側身起臥可以使頸椎受到保護。在手術前1～2天經過多次練習側身起臥動作，可以明顯減少術后的不適應造成的痛苦。

3.選配圍領 頸椎手術以后，一般都需要佩戴圍領或頸托，直到頸部的軟組織或者骨質愈合。圍領的大小是否合適是以高度來確定的，即頸椎中立位（正常直立位）時，圍領或頸托的上緣接觸下頜、下緣接觸胸骨，戴上后頸部不能進行屈頸（低頭）動作為宜。

4.理發 頸椎后路手術因切口靠近頭發，故手術前一天需理發，剃成光頭并洗干凈，洗后戴上帽子，防止受涼感冒。endprint