半自動血液推片機在高職專業教學中的使用及效果

張士化，馬少華，王東鋼，徐堅強，汪文娟，陳 菁

(1.寧波衛生職業技術學院醫學檢驗技術教研室，浙江寧波 315104;2.浙江工商職業技術學院，浙江寧波 315012;3.寧波市醫療中心李惠利醫院，浙江寧波 315040)

一張標準的血液涂片(簡稱血涂片)是滿足血細胞準確分析的首要條件。在高職醫學檢驗技術、衛生檢驗與檢疫專業(簡稱檢驗、檢疫專業)的《臨床檢驗技術》、《血液檢驗技術》專業課程教學中，很多實訓項目均要用到學生自己的血涂片，如白細胞分類計數、手工網織紅細胞計數、中性粒細胞堿性磷酸酶染色等。然而在有限的課堂時間內，學生利用手工推片法制備的血涂片質量卻不盡如人意，見圖1，標準血涂片[1]制作成功率不高，直接影響了實驗結果的準確性。如白細胞分類計數實訓課中，在較短、厚的血膜頭部，紅細胞過于堆積，學生經常觀察到較紅細胞小的粒細胞，這類細胞的胞質少且顆粒特征不易辨識，細胞核聚集、成團，常被學生誤認。

為了消除制片時人為因素的干擾，提高血涂片的質量穩定性和規范性，并在有限的課堂時間內輔助制片有困難的高職檢驗、檢疫專業學生制做出合格的血涂片，更好地學習、掌握細胞形態學知識和識別技能，我們成功研制了新型半自動血液推片機(簡稱推片機)，并研究了其在高職專業教學的應用及效果。

圖1 高職檢驗、檢疫專業實訓課中利用手工法制備的血涂片

材料和方法

一、研究對象

寧波衛生職業技術學院醫學檢驗技術專業臨床檢驗方向學生76名(實際到課人數為74名)，衛生檢驗與檢疫專業學生82名，醫學檢驗技術專業教師和實驗技師各1名，同時有來自三級醫院的臨床血液學檢驗副主任技師及檢驗科主任各1名。

二、方法

1.推片機的研發和制造 以血涂片制作的手工推片法為設計基礎，在設計過程中注重推片原理創新，重點解決推片角度、力度以及血膜長度的控制技術，通過本課題組成員多次探討并最終定下設計方案，然后利用 AutoCAD(Computer Aided Design)軟件設計3D仿真模型，再聯系機械加工公司進行制造及后續性能調試、改進。

2.推片機的使用 在血涂片制備、染色實訓課中，學生兩兩搭配采集末梢血并制備血涂片(學生可推制3～5張血涂片，并選取其中較好的一張上交)，同時讓部分學生用半自動血液推片機制備一張自己的血涂片。按照標準血涂片應具備的條件，由行業專家和教師共同評價2種方法制備的血涂片質量(以合格和不合格作為評價結果)。

此外，從檢驗、檢疫專業各隨機選擇30名學生(共60名)，然后隨機分成3組(每組20名)，并通過抽簽決定手工法制片組、手工法聯合推片機法制片組及推片機法制片組，然后分別進行血涂片制備、染色實訓，記錄各組學生完成末梢采血、制片、染色及血片觀察所需時間，并比較各組的優缺點。

三、統計學方法

數據采用 SPSS 13.0軟件進行 χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、推片機結構、使用方法說明及制作的血涂片效果

研制出的推片機結構見圖2。儀器的簡要使用方法如下:(1)插上電源，設置儀器參數;(2)安放干燥潔凈推玻片;(3)安放干燥潔凈載玻片，并在距玻片右側1.5 cm處滴加外周血或抗凝靜脈血1滴(以6～8μL為宜);(4)按開始鍵，進行推片(推片過程見圖3);(5)迅速取下載玻片并風干，進行染色。經測試性能良好，能夠制作出滿意的血涂片，見圖4，鏡下也證實血膜近尾部血細胞分布良好、形態典型，與手工法制備的標準血膜鏡下視野無異，見圖5，適合涂片鏡檢或人工分類。

二、推片機在學校專業教學中的使用效果

1.制片方法與血涂片合格率比較 在血涂片制備、染色實訓課中，不論是檢驗專業還是檢疫專業，學生利用手工推片法制備的合格血涂片數量較少(比例分別是52.00%和39.02%)，而利用推片機法制作出的合格血涂片數顯著增多(比例達96.67%)，兩者差異有統計學意義(P均＜0.01);同時，與檢驗專業學生制作的血涂片合格率相比，檢疫專業無顯著性變化(P＞0.05)。見表1。

圖2 課題組研制的推片機

圖3 推片過程

圖4 推片機制備出的滿意血涂片

圖5 推片機法與手工法制備的血涂片鏡檢效果對比

表1 血涂片制備、染色項目中制片方法與血涂片合格率比較

2.推片機在血涂片制備、染色實訓課中的使用效果 在學校平時的實驗教學中，雖有教師事先示教手工推片要領，但學生(一個班級通常為50名左右，分6組)因手法不嫻熟，很難在規定時間內制備好1～2張合格血涂片，很多學生常是在教師提醒時間后才集體停止推片操作，并非按順序制備好血涂片后便去染色，因而就造成了在水槽邊染色時常是三五成群，染色時難免會相互干擾。在本次研究有限的課堂時間(90 min)內，手工法聯合推片機法制片組既可訓練學生手工制片技能，也可為那些沒有得到合格血涂片的學生制作滿意的標本;同時，學生染色時相互干擾的程度下降。此外，該組學生完成末梢采血、制片的時間相對手工法制片組減少，而觀察血片的時間增加了11.11%。相比于手工法制片及手工法聯合推片機法制片組，推片機法制片組學生雖完成末梢采血、制片的時間最短(每組同學約需2 min)，血片觀察時間最長(達50 min以上)，同時因該組學生是按順序先制片、再染色進行操作，也較好地消除了多名學生同時染色時的相互干擾，但學生也失去了練習手工制片技能的機會。見表2。

表2 推片機在血涂片制備、染色實訓課中的使用效果

討 論

對于大多數高職檢驗、檢疫專業的學生而言，外周血細胞形態學檢驗是一大難點，畢業后往往仍不能熟練掌握，究其原因，一是細胞的形態往往會受到自身發育階段或自身病理改變的影響而發生改變，從而增加了辨認的難度[2];二是學生在校階段沒有經過血細胞形態學識別技能的系統培訓[3];三是在有限的課堂時間內多數學生很難手工制作出一張標準的血涂片[4]，加之學生多，慌亂之中對染色效果影響也較大。這種制作不良、染色偏酸或偏堿的血涂片上的細胞形態與教師所示教的差別較大，這將導致學生不能較好地掌握正常血細胞形態特征，同時學生在獨立觀察、判斷的過程中往往會困難重重，從而導致最終的細胞分類結果錯誤。

血涂片制作除了手工推片法外，還可通過儀器法來實現。在國外，半自動制片設備已廣泛應用于臨床檢驗實踐中并發揮了非常好的效果，如J.P.Gilbert公司推出的 HEMAPREP?(MINIPREP?)自動化血液涂片制作儀[5]，而在國內的應用則鮮有報道。作為同類儀器，從本課題組研制的推片機應用于學校檢驗、檢疫專業實訓課中所產生的效果來看，制作出合格血涂片比例顯著高于手工法。在制片過程中，推片機法克服了人工用力不均的不利因素，并較好地消除手工血涂片制作重復性差及細胞破碎的問題，提升了血涂片制作的滿意度，也必定會提高血涂片鏡檢尤其是白細胞分類計數結果的準確性。此外，在實訓課有限的時間內，若利用手工法聯合推片機法制片，不僅可以訓練學生手工制片的技能，而且可為那些沒有得到合格血涂片的學生制作滿意的標本，這樣就可以增加這些學生鏡下觀察、學習細胞形態特征的時間，從而使教學效果進一步提高。然而，必須指出，手工推片對于檢驗、檢疫專業高職生而言是必須熟練掌握的基本功，切不可因為有了制片設備而減少手工推片技能訓練，制片設備只能作為輔助教學設備而使用，切不可本末倒置。

此外，與半自動制片設備相比，在臨床檢驗中運用更為普遍的則是全自動涂片儀器。目前，國內市場上的該類儀器均是進口的，如貝克曼庫爾特公司開發的LH750推片機和西森美康公司生產的Wedge Smear推片系統以及西門子公司推出的ADVIA Autoslide全自動制片/染片機和ABX公司的全自動推片染片系統[6]，其研制均比較復雜，涉及多學科的知識，一般都是在血細胞分析流水線中使用。由于價格昂貴等原因，這些自動化涂片儀器的用戶主要是三級醫院檢驗科。然而，在血涂片復檢率較低的大背景下[7-9]，國內不少三級醫院即便有上述全自動涂片儀器也很少常規使用。確需血涂片復檢時，檢驗人員即利用手工法制備血涂片，而在檢查過程中各環節質量控制常易被忽視，從而影響血細胞形態分析的準確性[10]。對于一級醫院，其主要業務是從事三大常規檢查和部分常規生化項目，很少進行血涂片復檢，且有調查顯示一級醫院檢驗人員的血細胞形態學識別水平較低[11]。一級醫院在無全自動推片儀器的情況下，同樣存在手工制片質量良莠不齊的問題。因此，要想提高檢驗人員的形態學識別水平，需從提高血涂片制作質量等血細胞檢驗的分析前因素抓起[12]。顯然，從經濟和實用角度來講，本課題組研制的推片機可在一級及較高等級醫療機構的臨床檢驗工作中推廣應用。

綜上所述，在學校專業教學中，該儀器的使用效果滿意，可作為輔助教學設備使用。此外，其在各級醫院的臨床檢驗工作中也有潛在的應用價值，尚需進一步的研究。

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