完善自身建設 做好醫保經辦工作

摘 要：醫保經辦工作面對醫療機構和參保人，既要做好管理、協調，更要搞好服務；作為經辦單位要明確自身的定位，確定自己的職責；健全經辦機構和服務環境的設置；學習、研究、落實各項醫保政策，制定各項規章制度，梳理工作流程，提供服務效率。

關鍵詞：自身建設；提質增效；搞好服務；

中圖分類號：F84 文獻標識碼：A 文章編號：1674-3520（2014）-04-00271-01

我國醫療保險制度改革正在穩步推進，各種醫療保險政策正在融合，覆蓋的范圍正在不斷擴大，這對我們醫保經辦機構的職責和任務提出了新的要求，如何做好醫保經辦工作？這一課題需要我們不斷地研究和探索。

一、從主管部門到各級經辦單位都應重視、采取具體措施是做好醫保工作的關鍵。

（一）高度認識，具體要求。做好參保人的醫保工作，醫療經辦機構領導不僅需要在人員、設備及經費上給予足夠的重視，而且需要明確“醫保工作無小事”，要做到思想統一，要求明確，認識到位，信心堅定。分管領導要親自抓，各級管理單位要逐級落實，認真做好分管科室的各項工作安排，積極統籌各科室間的職責往來。要確保做到組織領導到位，責任落實到位，監督管理到位，確實做到工作有人抓，業務有人干，各負其責，各盡其職，為醫保工作的順利開展提供可靠保障。

（二）研究政策，制定措施。做好醫保工作關鍵在于制定科學合理的政策機制，關鍵在于實施高效的適用措施。這就需要分管領導根據醫保政策，建立新的管理機制，認真研究醫保政策調整內容，精心組織實施，認真規劃工作布局，大膽探索和創新運行機制，采取新的管理措施，落實醫保政策的分析和傳達，監督檢查各科室的醫保工作情況，保證新制度的平穩過渡。同時要總結本地實際，借鑒和參照周邊同行的做法，按照讓參保人得到實惠的原則，制定出臺具體操作性和可行性的參保實施方案，形成惠及服務轄區參保人的醫保體系。

二、制定健全制度，監管規范是做好醫保工作的保障。

（一）健全基金管理制度。抓住收、管、支3個環節，嚴格執行并進一步完善醫保基金管理制度。在收入環節，要做到參保人員應繳費用和政府補貼要應收盡收，充分利用現有的金融服務網絡，經辦機構和基層聯絡人員盡可能不過手現金；在管理環節，醫保基金無論從哪個渠道征繳和劃撥，都要納入社會保障基金統一賬戶管理，并單獨列支，重點監控，問題稽查相結合的機制，減少不合理支出；同時做好說明解釋工作，以得到居民和醫療機構的理解和支持。

（二）規范各個環節的管理。在“兩定”管理中，實行制度管理、協議管理、跟蹤管理。對符合標準的醫院和藥店通過簽訂協議進行定點管理，規定醫院應該達到的服務質量和應滿足的條件。醫審、醫管科人員應采取定期查房、查院，包片包院方式，實行全程跟蹤服務管理，市內查房一周不少于二次，市外一周不少于一次，加大了就醫前臺的事前監督，通過查房查院，防止了資金的流失，堵塞醫保基金支出漏洞。

（三）強化信息數據管理。繼續加強醫保數據管理，深入研究和開發醫療保險計算機管理軟件程序，做好醫保卡密碼設置的研究工作；進行加強信息統計工作，參照職工醫保制度設置，進一步補充居民特有的分類指標，并要進行單獨分析。通過分析，尋找規律，發現問題，完善政策和相關標準。同時信息科統計的信息及時分析的結論，應與財政部門、衛生部門及醫療機構、民政部門共享。

（四）優化醫保申請管理流程。要制定簡便易行的居民經辦服務辦法，方便居民登記、參保、繳費、報銷統一協調的工作程序，建立完善各項工作流程、標準和規范。另外在報銷環節，最好制定一個簡易好懂的公式，讓居民自己就能算出個人自付多少和醫保統籌支付多少了。

（五）強化基金安全做到專款專用。醫保經辦機構要與定點醫療機構加強信息合作，建立就醫費用網上結算，醫保基金網上支付的通道，并為每個參保人辦理專用的醫保卡，方便參保人在醫療機構刷卡看病，既減少現金流量，提高報銷效率，又便于醫保基金的管理；另醫保經辦機構還要與銀行加強協作溝通，為安全起見，為每一位參保人辦理醫保專用存折（或銀行卡），報銷的費用直接計入醫保存折，方便參保人支取的同時，也加強了對資金的管理。

三、強化業務，注重效率是做好醫保工作的前提。

（一）強化業務素質，不斷提高服務質量。1、結合實際工作，工作人員要認真學習業務知識和上級的政策以及有關制度規定，提高依法辦事的能力和水平。醫保政策在不斷完善，參保人員的利益在這些政策變化中不斷提高，加強學習是每一位醫保經辦工作者都需要抓緊的事。醫保經辦工作者應以《社會保障法》和新出臺的《勞動保障政策法規》和《醫療保險業務知識》為學習的平臺，從中汲取知識，夯實基礎，并把學習的勁頭落實到各項基層工作中去，努力提高辦事的能力和服務質量。2、規范工作程序，嚴格執行《基金管理制度》、《業務管理制度》、《基金核定制度》、《財務管理制度》等，建立崗位之間、業務環節之間的相互監督、相互制衡的機制，通過設立黨員先鋒崗和優質服務崗、服務明星崗等，努力營造醫療保險有序運行的“硬環境”和提供優質服務的’軟環境”，把醫療保險發展與參保服務有機結合起來。3、落實和考核各級機構的專業知識和服務技能，每年的社保工作檢查：對制度的落實，工作環節執行，服務的滿意度，以及出現的問題，都是一次很好的促進和提高。

（二）注重工作效率，不斷提高服務水平。1、實現電腦化管理，提高效率。為了促進醫療、工傷、生育保險核定的信息化、科學化管理，方便參保單位和參保職工，信息部門應不斷完善和修復各險種數據管理和理順數據間的勾稽關系，加強各部門的信息系統維護共享，建立高效的信息化服務網絡環境。2、注重“人性化”服務，提高服務水平。醫保經辦機構是醫保政策的執行窗口，對于廣大參保人員，提高優質的服務是我們職責。我們需要建立辦事高效，運轉協調，職責分明，服務承諾制和跟蹤服務制，從開展政策咨詢，參保，審批等各環節都體現出優質的服務，把醫療保險工作真正定位到參保人員服務上。3、加強經辦單位文化建設，塑就內涵，形成自身風格；樹立“以人為本”的服務理念，服務于民，服務是航標，滿意是宗旨；建設一只精干、高效、敬業、奉獻的經辦隊伍；正確理解和落實相關政策，堅持原則，靈活、人性化服務；努力創造好的服務環境，體貼、體惜我們的參保人，把國家為人民群眾辦的好政策體現出來，讓群眾感受得到，構建和諧環境。