新農(nóng)合推進(jìn)中存在的問題及完善對策

摘 要 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實行幾年來，一定程度上減輕了參合農(nóng)民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提高了農(nóng)民利用醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的能力，有效緩解了農(nóng)民的“就醫(yī)難、看病貴”、“因病致貧、因病返貧”狀況，取得了“農(nóng)民得實惠、衛(wèi)生得發(fā)展、政府得民心”的“三贏”效果。但毋庸諱言，該制度在運行過程中也存在著一些不可忽視的問題。

關(guān)鍵詞 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度 完善 對策

中圖分類號：C3913.4 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

一、新農(nóng)合推進(jìn)過程中的問題

（一）農(nóng)民個人繳費逐年上漲，農(nóng)民負(fù)擔(dān)有加重的趨勢。

我們以某縣連續(xù)5年繳費及各級對參合農(nóng)民補助表為例。

從2008年至2012年年度繳費10元、20元、30元、40元、50元，農(nóng)民個人繳費呈逐年上漲的趨勢，導(dǎo)致農(nóng)民繳費情緒逐漸低落，甚至抵觸。加之2000年以來實施的新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險（100元至500元5個繳費檔次），即使人平選擇最低檔次100元，每個農(nóng)民年繳費在150元上以上，再加上“三農(nóng)”保險等，農(nóng)民人平負(fù)擔(dān)已超過了稅改前，產(chǎn)生了會不會走“稅費改革前的老路子”的疑慮，好事沒產(chǎn)生好效應(yīng)，因此不少農(nóng)民“選擇性退出”。

（二）取消門診家庭賬戶，讓絕大多數(shù)參合農(nóng)民不能接受。

2006年農(nóng)民每人每年繳費10元，個人賬戶上8元，交大病統(tǒng)籌基金2元；2007—2008年農(nóng)民每人每年繳費10元，個人賬戶上9元，交大病統(tǒng)籌基金1元；2009年農(nóng)民每人每年繳費20元，個人賬戶上12元，交大病統(tǒng)籌基金8元；頭四年實行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的模式，大病實現(xiàn)統(tǒng)籌，個人賬戶可以累積轉(zhuǎn)存，不傷害群眾的切身利益，解決了農(nóng)民的醫(yī)療保障問題，極大地調(diào)動了農(nóng)民參合積極性，使絕大多數(shù)農(nóng)民愿意為自己的健康投保。2010年農(nóng)民每人每年繳費30元，取消了家庭賬戶補償模式，采取住院統(tǒng)籌加門診統(tǒng)籌的模式對參合農(nóng)民的醫(yī)療費用進(jìn)行補償。保障目標(biāo)定位為保大病，事實上放棄了對大多數(shù)人基本醫(yī)療需求的保障責(zé)任，“自己繳的錢為什么自己不能享受，憑什么捐給了別人”，這是參合人的共同心聲。雖然中央、省、縣補助逐年增加，只是對少數(shù)大病號有利，絕大數(shù)農(nóng)民沒有享受到合作醫(yī)療補償，降低了參保者的預(yù)期收益，健康人常常低估參保的重要性，而高危人群卻非常愿意參加。這種逆向選擇，即“選擇性加入”和“選擇性退出”可能威脅新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資的可持續(xù)性。

（三）盲目追求參合率，隱形增加了村級新一輪債務(wù)。

新農(nóng)合參合率直接決定中央、省補助資金，把新農(nóng)合征收任務(wù)作為各級年度質(zhì)化量化考核已經(jīng)成為縣一級常例，到了基層尤其村一級困難重重，大量流動人口、外出務(wù)工人員、拒繳人員、戶口管理不嚴(yán)等現(xiàn)象導(dǎo)致年報人口大，而實際人口少，無法收，收不起來，村干部每家每戶人口找完也找不夠征收人數(shù)，苦不堪言，村干部墊、村集體墊，攥著成沓的收費票據(jù)卻沒地方要，做了好事，不僅不領(lǐng)情還受氣，形成新一輪村集體債務(wù)。

（四）唯“利”是圖，醫(yī)患信任感降低。

2010年23期半月談雜志百事咨詢以“如此看病‘報銷’”為題：劉某拿著《新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》到山東省乳山市一衛(wèi)生院打了7天疏通血管的血塞通和紅花注射液點滴藥針，每天打完針就回家，沒住院，報銷后共花450元。其夫孔某了解這一情況后，到附近診所也打了7天同樣的注射液點滴藥針，沒有報銷，可只花了195元。為什么參加了新農(nóng)合，農(nóng)民報銷后卻比非合作醫(yī)療的費用多出一倍多呢？這又怎能體現(xiàn)新農(nóng)合的優(yōu)越性呢？掛瓶假住院，以住院的方式開單，但人并不住院，只是按時打針就可以了。用這種方式，醫(yī)院自然可從中多分得一杯羹。而新農(nóng)合的初衷是為了讓那些患病的百姓能看得起病，結(jié)果卻成了藥和費都漲了，老百姓還是喊貴，倒著著實實讓醫(yī)院賺了一筆，參合農(nóng)民對新農(nóng)合和醫(yī)療服務(wù)信任度大打折扣。

（五）“管”“企”不分，參合農(nóng)民的“奶酪”無形中瓜分。

現(xiàn)行衛(wèi)生部門是新農(nóng)合機構(gòu)和農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的管理者。它既要代表需求方購買衛(wèi)生服務(wù)，又一定程度上代表醫(yī)療服務(wù)提供者。而醫(yī)療服務(wù)提供者和醫(yī)療保障部門之間存在著利益沖突，衛(wèi)生行政部門要調(diào)節(jié)和平衡衛(wèi)生服務(wù)供給者和合作醫(yī)療基金管理者的利益，實現(xiàn)“適度保障”難度很大。醫(yī)院靠藥養(yǎng)醫(yī)，醫(yī)生工資主要靠基礎(chǔ)工資﹢績效工資組成，同一所醫(yī)院內(nèi)醫(yī)生之間工資懸殊很大，部分醫(yī)生受經(jīng)濟利益驅(qū)使，加上少數(shù)醫(yī)生醫(yī)德醫(yī)風(fēng)敗壞與醫(yī)藥經(jīng)銷商非法勾結(jié)開大處方、多項檢查成為人所皆知的普遍現(xiàn)象，醫(yī)院的藥品比外面同樣的藥品要貴很多，嚴(yán)重侵害了參合者的經(jīng)濟利益，挫傷了農(nóng)民參合的積極性。

二、促進(jìn)新農(nóng)合健康發(fā)展的建議

（一）加大宣傳，確保參合農(nóng)民心里明白，政策把握穩(wěn)。

新農(nóng)合政策年年在變，最讓農(nóng)民關(guān)心的莫過于收費標(biāo)準(zhǔn)、劃入門診家庭賬戶金額、起付線、封頂線、縣級及縣級以上醫(yī)療機構(gòu)診治的住院費用補償比例。因此，基層要做好新農(nóng)合宣傳，把握好火候是關(guān)鍵。在宣傳內(nèi)容上，通過宣傳新農(nóng)合運行成效、現(xiàn)身說法，利用參合農(nóng)民大額補助的典型事例開展宣傳，啟發(fā)、引導(dǎo)、動員更多農(nóng)民參加合作醫(yī)療，對比算賬讓農(nóng)民真正理解和掌握新農(nóng)合是政府拿大頭，個人出小頭，保障農(nóng)民自己的惠民新政。在宣傳形式上，采取充分利用地方報紙、廣播、電視、張貼標(biāo)語、宣傳車、發(fā)放宣傳資料等多種宣傳形式，造大聲勢，擴大效果。

（二）穩(wěn)定收費標(biāo)準(zhǔn)，最大限度確保農(nóng)民能參與、全保障。

取消農(nóng)業(yè)稅后，農(nóng)村經(jīng)濟有了長足發(fā)展。但在農(nóng)村有新農(nóng)合、新農(nóng)保、“三農(nóng)”保險等品種多，繳費合計數(shù)大，使農(nóng)民解不開剛從繁重農(nóng)民負(fù)擔(dān)陰影走出的疙瘩。因此，建議綜合考慮現(xiàn)有農(nóng)民負(fù)擔(dān)，在一個時期內(nèi)穩(wěn)定收費標(biāo)準(zhǔn)，雖然提標(biāo)處處都為農(nóng)民利益著想，但農(nóng)民只看現(xiàn)實的利益，加上縣級財政有限，中央、省應(yīng)加大對參合農(nóng)民的補償標(biāo)準(zhǔn)，并賦予縣一級一定的自主權(quán)。

（三）大力發(fā)展集體經(jīng)濟，從根本上解決參合農(nóng)民繳費上漲問題。

新農(nóng)合由政府組織、引導(dǎo)、支持、農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。采取個人繳費、集體扶持和政府資助的方式籌集資金。目前集體扶持、企業(yè)扶持等基本尚未介入，加上發(fā)展不平等，有的村可以為村民參合出一部分錢，而有的根本無錢為村民參合“買單”。大力發(fā)展集體經(jīng)濟，壯大集體經(jīng)濟實力，是當(dāng)前村級面臨的重大任務(wù)，通過集體扶持讓參合農(nóng)民感受到繳費標(biāo)準(zhǔn)提高了，而參合農(nóng)民繳費一直穩(wěn)固在一個較為合理范圍內(nèi)，從而增強農(nóng)民參合的積極性。

（四）加強管理機構(gòu)能力建設(shè)，構(gòu)筑定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)控機制。

一要合理優(yōu)化配置人員，加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)，全面提高管理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)。二要加強經(jīng)費保障機制，確保各級合管辦能正常運轉(zhuǎn)，正常履行職能、獨立辦公，不受制于任何外界因素。三要建立定點醫(yī)療機構(gòu)準(zhǔn)入和退出機制，強化動態(tài)管理，約束和規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)藥費用不合理增長。四要進(jìn)一步推行單病種限價收費管理和一般手術(shù)最高限額承諾制，切實減輕參合農(nóng)民醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。五要加強對定點療機構(gòu)明察暗訪，對查出的諸于提高收費標(biāo)準(zhǔn)、擴大收費范圍、大處方、重復(fù)收費、藥品置換、掛瓶假住院等違規(guī)行為堅決予以處理。

（五）公開透明補償機制，提高參合農(nóng)民受益面。

從重點保障大病逐步向門診小病延伸，調(diào)優(yōu)補償方案，以保“大病”為主，同時兼顧小病，適當(dāng)提高封頂線，適當(dāng)擴展可報銷范圍的用藥目錄和診療目錄，適當(dāng)提高參合農(nóng)民在縣及縣以上醫(yī)院就醫(yī)報銷比例。根據(jù)基金結(jié)余情況降低大病二次補償門檻，切實提高參合農(nóng)民的受益面和受益水平。

（六）加強基層醫(yī)療服務(wù)單位建設(shè)，確保參合農(nóng)民就近享受廉價服務(wù)。

隨著醫(yī)改步伐加快，藥品零差價的推進(jìn)，參合農(nóng)民在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村級衛(wèi)生服務(wù)單位買常用藥，要啥沒啥，甚至很差的藥品比小店的好藥還貴，無法比較。強化基層醫(yī)療服務(wù)功能建設(shè)刻不容緩，加大鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村衛(wèi)生服務(wù)單位投入，落實各項優(yōu)惠政策，保障其正常運轉(zhuǎn)，加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，樹立全心全意為人民服務(wù)的宗旨，讓參合農(nóng)民在家門口盡享到滿意服務(wù)。

（作者單位：竹溪縣政府辦公室）