醫保總額預付致醫院推諉病人

自費可住院，醫保住不了——三個月前，長春患者于桂英的遭遇讓她的家人至今氣憤難平。據了解，一些地方實行醫保總額預付制度后，醫院婉拒、推諉病人現象多有發生。醫院醫保博弈，患者成了犧牲品。

自費可住院，醫保住不了

不久前，69歲的長春市民于桂英突然昏迷，家人撥打120后緊急把她送到長春市一家三甲醫院。于桂英持有職工醫保卡，家人想趕緊辦理住院手續。沒想到值班醫生告訴她們，如果要住院，就得自費。“院里有規定，省市醫保患者都不接了。”

于桂英的女兒說，當時母親昏迷不醒，情況十分危急，轉院已經來不及了，沒辦法家人只好自費掏錢住院。于桂英住院20多天花了1.8萬元。“我母親出血量少只有9亳升，進行了保守治療。如果超過10亳升就要做手術，花的錢就更多了。”于桂英的女兒說，“辦理了醫保卻還要自己掏錢，太不合理了。”

于桂英住院后，她的家人發現，病房里還有兩個病友同她一樣，都是有醫保卡用不了而只能自費住院。“聽說是醫保欠醫院錢，所以醫院就不收醫保患者。”

總額預付惹的禍

總額預付是為了控制醫保費用增長過快實施的一種制度。我國醫保付費方式曾長期實行項目付費制，醫院花多少醫保給報多少。在這種付費機制下，醫院濫檢查、濫用藥、過度治療等行為較為突出，醫療費用過快增長。

正是在這種背景之下，我國開始推行醫保基金總額預付制。一般來說，總額預付通常以上一個醫保年度基金收入為基數，考慮一定增長率，“以收定支”確定本醫保年度基金支付總盤子，然后再將這個總盤子按照一定比例在所有定點醫院間進行分配。

總額預付有效預防了基金風險。過去，大醫院如果有床位就會誘導住院，就連降血糖也要住院。在實行總額預付前，2011年長春市醫保住院率曾高達40%，意味著全市100萬參保職工三個月住了一遍院。去年實行總額預付后，長春市醫保住院率已經控制到10%以下。

“總額預付控制了醫療費用增長，醫保基金風險降低了，但是把矛盾推給了醫院。”吉林大學第一醫院院長華樹成說。

吉林大學第一醫院是吉林省內最大的三甲醫院，年門診量270萬人次，住院人數10萬人。患者人數仍在以每年10%以上的速度增長。但是醫保基金支付額度的增長并沒有跟上患者和醫療費用的增長。據華樹成介紹，近三年來，吉林大學第一醫院因為超過醫保額度而被省市兩級醫保機構拒付的資金已達1.5億元，平均每年5000萬元。“這個數字放在小醫院，早被壓垮了。”華樹成說。而這拒付的1.5億元最終只能由醫院自行消化，“等于醫院替患者買單了。”

據了解，為化解風險，全國不少醫院都采取層層分解指標的方式，將醫保額度分給各科室。科室再把指標分解給醫生。“我們也是這樣，如果上半個月額度超了，下半個月就不能收住院了，收完之后得我們自己拿錢。”長春市一位三甲醫院的護士長說。

醫院醫保博弈

“總額預付制度下出現推諉病人現象在意料之中。”中國社會科學院經濟研究所微觀經濟研究室主任朱恒鵬說。朱恒鵬分析，在年度總額既定的情況下，醫院接診病人越少，尤其是花費較高的重病人越少，形成的結余越多，醫院收益越大。因此，在總額預付制下，醫院有推諉病人尤其是重病人的激勵。

長春市社會醫療保險局相關負責人表示，醫保經辦機構給醫院的額度是一個綜合額度，不主張醫院采取層層分解指標的方式分給下面科室；另外，醫保也有嚴格規定，嚴禁推諉患者，如果出現一定比例推諉患者現象將取消醫保定點資格。

“這一條事實上很難做到。”朱恒鵬說。在國內大部分地區，公立醫院“一家獨大”，醫保機構和患者沒有選擇余地。據了解，長春市醫保盤子30多億元，吉林大學下屬的三家三甲醫院每年分去近一半以上。“從表面看，醫保經辦機構似乎執掌著定點資格的大權，事實上，由于一些三甲醫院的社會影響和壟斷地位基本已經形成，即使拒收病人，醫保經辦部門能否真正取消其定點資格、取消定點后群眾會不會滿意，這些問題都很難說。”東北師范大學社保專家韓俊江說。

應完善總額預付制度

“總額預付應該是一個好制度，但是好制度用在不合適的場所未必能取得好效果。”北京大學光華管理學院教授劉國恩說。總額預付的前提應該是醫院所收治病人和病種相對穩定，但事實上由于人口的流動性和政策的多變性，一些大型三甲醫院很難保持這種穩定性，因此會導致總額預付可能是粗線條的，不夠精細。

“總額預付從政策方向看沒有問題，基金支出更平穩；但新生事物需要時間來調整。”長春市社會醫療保險局相關人士表示。“醫保總額預付在某種程度上倒逼醫院加強管理，控制醫療成本，現在很多醫院并不適應，還需要時間磨合。”

華樹成表示，醫保可以實行總額預付，但不能采取粗放的砍塊方式，而是應該更科學更精細。首先，醫保對不同醫院患者定額應有不同。“一個心臟科病人，在長春市外五縣的醫院接受治療，人均8000元就可以；到三甲醫院來的都是重患，上一個支架就1萬多，加上檢查費、手術費就要兩萬多元。治療一個賠一萬多元。其次，對醫院超支部分，醫保經辦機構可以加強審查，真正由于過度醫療引起的超支，可以按比例扣回，而屬于正當醫療的部分應該正常支付。”華樹成建議醫保和醫院之間建立一種談判機制，通過談判磋商使醫保定額更合理。

“中國醫保制度缺少精算，缺乏對于風險和可持續性的精確評估，總額預付更是如此。”東北師范大學社保專家韓俊江說。按病種分組付費被認為是一種比較科學的付費方式，但是因為需要大量前期準備和復雜的測算，目前還難以推行。韓俊江認為，可以考慮總額預付、按病種付費、按人頭付費等混合付費方式相互補充。

（摘自《經濟參考報》）