血糖異常，禍起肝臟

除了胰腺之外，肝臟也是一個重要的糖調(diào)節(jié)器官。當各種原因?qū)е赂闻K病變時，會影響正常的糖代謝，導致糖耐量減低或糖尿病，我們把這種繼發(fā)于慢性肝實質(zhì)損害的糖尿病稱為“肝源性糖尿病”。我國是肝病大國，慢性病毒性肝炎及肝硬化患者超過2000千萬，其中大約20%的慢性肝病患者合并糖耐量減低或糖尿病。與普通2型糖尿病相比，“肝源性糖尿病”的臨床表現(xiàn)及處理原則都有一定的特殊性，對此，我們臨床醫(yī)生應當有所了解。

前兩天，消化科請筆者去給一位晚期肝硬化患者會診。據(jù)患者主管醫(yī)生介紹：患者既往無糖尿病史，本次入院以后，血糖一直不太穩(wěn)定，空腹血糖正常，但多次查餐后血糖均高，最高達14.6mmol/L，而且經(jīng)常在下半夜出現(xiàn)低血糖反應，為此，患者不得不每天半夜起來加餐，以防止夜間發(fā)生低血糖。綜合上述情況，我考慮患者的糖代異常屬于“肝源性糖尿病”。

提起糖尿病。人們習慣于把它與胰腺病變聯(lián)系在一起。其實，除了胰腺以外，肝臟也是一個重要的糖代謝調(diào)節(jié)器官，在糖異生以及糖原的合成、貯存及釋放等方面起著重要的作用。此外，一些參與血糖調(diào)節(jié)的激素，如胰島素、胰高血糖素、生長抑素等分泌后也直接經(jīng)門靜脈進入肝臟，肝臟是這些激素作用的靶器官。因此，肝臟病變可以導致糖耐量受損，嚴重者可發(fā)展為糖尿病。臨床上，大約20%-40%的肝硬化患者存在“肝源性糖尿病”。

肝源性糖尿病的發(fā)病機理

1.肝組織廣泛受損，肝細胞利用葡萄糖合成肝糖原的能力下降，導致血糖升高。

2.肝功能受損，胰高血糖素（體內(nèi)一種升高血糖的激素）在肝內(nèi)的滅活減弱，致使血糖升高。

3.由于大量肝細胞受損，致使肝細胞膜上的特異性胰島素受體數(shù)量減少加重胰島素抵抗，引起血糖升高。

4.肝臟病變時，常繼發(fā)“高醛固酮血癥”，當機體失鉀過多時，可抑制胰島素分泌而影響糖代謝。

肝源性糖尿病的臨床表現(xiàn)

“肝源性糖尿病”患者往往沒有明顯的“三多一少”癥狀，而主要表現(xiàn)為納差、乏力、腹脹、脾大、黃疸、腹水等慢性肝病癥狀。而有些肝源性糖尿病人雖然有口渴，多尿癥狀，常被歸結為是使用利尿劑所致，這種情況多見于肝硬化腹水患者。

另外，“肝源性糖尿病”患者糖代謝紊亂的特點是空腹血糖正常或偏低，而餐后血糖顯著升高。這是因為肝臟病變對糖代謝的影響具有雙向性。當肝臟發(fā)生彌漫性病變時，一方面，由于患者肝臟內(nèi)糖原儲備不足以及肝臟對胰島素的滅活減少（注：正常情況下，大約50%的胰島素在肝臟被滅活），因此，空腹狀態(tài)下容易發(fā)生低血糖；另一方面，由于肝功能下降，進食后，由于肝糖原的合成能力不足而導致餐后血糖升高。

肝源性糖尿病的診斷

1.在糖尿病發(fā)病之前有明確的肝病史，有時與肝病同時發(fā)生：

2.有肝功能異常的實驗室檢查及影像學檢查的證據(jù)：

3.血糖化驗結果符合糖尿病診斷標準：空腹血糖≥7.0mmol/L和/或餐后2小時血糖≥11.1mmol/L；

4，血糖和糖耐量的好轉或惡化與肝功能的改變呈正相關：

5.既往無糖尿病史及糖尿病家族史，無妊娠、應激及藥物因素（如糖皮質(zhì)激素。利尿劑、降壓藥、避孕藥）等引起的糖代謝紊亂：

6.排除原發(fā)性糖尿病（尤其是2型糖尿病）以及垂體、腎上腺、甲狀腺等疾病所引起的繼發(fā)性糖尿病。

對伴有血糖升高（尤其是餐后血糖升高）的慢性肝病患者，應注意鑒別它們究竟是“肝源性糖尿病”（屬于“繼發(fā)性糖尿病”中的一種），還是“原發(fā)性糖尿病”，這對于評估疾病的預后、指導疾病的治療非常重要。

臨床上區(qū)分“2型糖尿病”和“肝原性糖尿病”，主要根據(jù)：

1.糖代謝異常與肝硬化的先后關系：

2.患者是否存在2型糖尿病的危險因素；

3.是否具備空腹低血糖與餐后高血糖的臨床特點；

4.最重要的一點，肝源性糖尿病隨著肝病病情的好轉或痊愈，患者的血糖水平可隨之降低或完全恢復正常。

肝源性糖尿病的治療

與2型糖尿病相比，肝源性糖尿病的治療有一定的特殊性。主要表現(xiàn)在：

1.不能單純降糖，而應保肝、降糖雙管齊下。因為肝病是導致肝源性糖尿病的真正病因，單純降糖治標不治本。

2.飲食控制要適度。多數(shù)肝硬化的患者都存在營養(yǎng)不良，如果為了控制血糖而過度限制飲食，將會加重低蛋白血癥，影響肝細胞的再生和修復，另外，控制飲食還會導致維生素K的攝入量減少，從而引起凝血功能障礙。因此，應適當放寬肝源性糖尿病人的熱量攝入，給予高蛋白、低鹽、低脂、高維生素易消化的食物。

3.降糖盡可能選擇胰島素，不用口服降糖藥。因為絕大多數(shù)口服降糖藥都要經(jīng)過肝臟代謝，對于肝功能異常的患者來說，會增加肝臟的負擔，使肝病加重甚至誘發(fā)肝功能衰竭。而胰島素不僅可有效降低血糖，還可有利肝細胞修復、肝功能恢復，是肝源性糖尿病的最佳選擇。在選擇胰島素的劑型時，最好是用短效（或超短效）胰島素，不要用中、長效胰島素。因為肝硬化時肝糖原儲備不足，對血糖的調(diào)節(jié)能力下降，容易發(fā)生低血糖，使用中、長效胰島素一旦出現(xiàn)低血糖，不便于迅速調(diào)整和糾正。對肝功能大致正常的患者也可以采取飲食治療和口服α葡萄糖苷酶抑制劑（如拜糖平）來控制血糖，后者主要在腸道發(fā)揮作用，幾乎不吸收入血，對肝腎無不良影響。

需要說明的是，由于肝硬化患者的肝糖原貯存減少，“胰高血糖素”刺激肝糖原分解生成葡萄糖的能力比沒有肝病的糖尿病患者差得多，特別容易出現(xiàn)低血糖，因此，在胰島素的用量上一定要謹慎，同時要加強自我血糖監(jiān)測。