黃體酮個體化治療復發性流產的臨床研究

[摘要]目的 本研究旨在根據監測復發性流產孕婦孕早期血清孕酮值，探索黃體酮個體化用量標準及效果，將有助于指導臨床中的具體操作，規范用藥劑量。 方法 將108例復發性流產的患者隨機分為實驗組和對照組，觀察對比兩組患者治療至孕12周黃體酮用量、注射天數、保胎成功率。實驗組55例，采用個體化治療方案，根據每周監測孕酮值，及時調整黃體酮用量，當15ng/mL≤孕酮<20ng/mL，肌注黃體酮針劑60mg/d；當20ng/mL≤孕酮< 25ng/mL，肌注黃體酮針劑40mg/d；當25ng/mL≤孕酮< 30ng/mL，肌注黃體酮針劑20mg/d；當30ng/mL≤孕酮，觀察治療；治療至孕12周停藥。對照組53例，每日肌注黃體酮40mg，至孕12周停藥。 結果 實驗組應用黃體酮總量為（1456.23±206.36）mg，注射天數（36.23±6.54）d，對照組應用黃體酮總量為（1827.48±242.05）mg，注射天數（43.54±3.63）d，差異有統計學意義（P<0.05）；實驗組保胎成功率為87.27%，對照組保胎保胎成功率為84.91%，兩組的保胎成功率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。 結論 黃體酮個體化治療復發性流產可在提高保胎成功率的基礎上，減少黃體酮的用量，更適合臨床應用。

[關鍵詞] 黃體酮；復發性流產；黃體酮支持；個體化；孕酮

[中圖分類號] R714.21 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）20-197-02

復發性流產是指連續2次及2次以上的自然流產[1]。復發性流產是一種異質性疾病，可能與多種因素相關，如流行病學、遺傳、解剖結構、內分泌、凝血和免疫、感染、環境、心理等其他因素[2-3]。目前盡管有眾多的檢查項目，還是有約50%的復發性流產患者找不到病因，給這些患者及家庭帶來焦慮及恐慌。目前國家尚無規范化治療復發性流產的具體方案。在多種治療方式中，應用黃體支持提高妊娠成功率的療效較為肯定。但黃體酮在復發性流產中用量至今國內無準確依據可循。我院從2011年1月～ 2012年12月對復發性流產的患者采用個體化黃體酮治療，現對其臨床研究及結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例與分組

2011年1月～ 2012年12月在我院婦產科門診確診為復發性流產的的患者中，選擇108例經化驗HCG、行B超檢查確定為宮內早期妊娠的孕婦，并排除解剖結構異常、染色體異常、生殖道感染、自身免疫性疾病、內分泌疾病，在患者知情同意的前提下，隨機分為實驗組和對照組，兩組在年齡、孕次、孕周、流產史、臨床癥狀發生率等一般資料經過統計學分析對比，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

實驗組55例，采用個體化治療方案，每周抽血一次，于晨8：00～9：00抽靜脈血3mL測定孕酮濃度，抽血前一天的黃體酮肌注時間至次日抽血時間（24±2）h。根據每周監測孕酮值及時調整黃體酮用量，制定個體化治療方案，當15ng/mL≤孕酮<20ng/mL，肌注黃體酮針劑60mg/d；當20ng/mL≤孕酮< 25ng/mL，肌注黃體酮針劑40mg/d；當25ng/mL≤孕酮< 30ng/mL，肌注黃體酮針劑20mg/d；當30ng/mL≤孕酮，觀察治療；治療至孕12周停藥。對照組53例，每日肌注黃體酮40mg，至孕12周停藥。兩組均于停經50～60d行B超檢查確定宮內妊娠囊、胎芽及胎心搏動，滿12周復查B超確定妊娠是否成功。觀察對比兩組患者治療至孕12周黃體酮用量、注射天數、保胎成功率。治療過程中若黃體酮注射部位出現皮膚瘙癢、紅腫、硬結，行局部理療、按摩、馬鈴薯片貼敷、50%硫酸鎂濕熱敷或更換注射部位。

1.3 統計學分析

采用SPSS13.0統計軟件建立數據庫，結果以（）、百分率表示，并進行統計分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用x2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

實驗組應用黃體酮總量為（1456.23±206.36）mg，對照組應用黃體酮總量（1827.48±242.05）mg，差異有統計學意義（P<0.05）；實驗組注射黃體酮總天數（36.23±6.54）d，對照組注射黃體酮總天數（43.54±3.63）d，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。實驗組流產7例，保胎成功48例，成功率為87.27%，實驗組流產8例，保胎成功45例，成功率為84.91%，實驗組較對照組成功率高，但差異無統計學意義（x2=1.97，P>0.05）。見表2。

3 討論

隨著流產率的增加，復發性流產患者隨之增多。因復發性流產病因復雜，包括免疫因素、內分泌紊亂、遺傳因素等，即使通過全面和系統檢查仍有一半以上原因不明，故治療棘手。有報道復發性流產患者中黃體功能不全可達25%～69%[4]。孕酮可以使增殖期內膜轉化為分泌期內膜，為受精卵著床、植入及早期胚胎的營養提供有利條件。孕酮能升高細胞內鈉離子濃度、降低肌纖維興奮性、松弛肌纖維，從而減少子宮收縮，使胚胎在宮內持續穩定生長發育。有研究表明[5]，孕激素可以抑制母體對胚胎抗原的免疫應答，抑制母體對滋養細胞的排斥反應，利于受精卵的植入及妊娠的維持。孕酮在早孕期由卵巢黃體分泌，黃體在妊娠3個月后逐漸萎縮，孕酮則主要由胎盤分泌。而在孕3個月以前孕婦體內的孕酮含量對于妊娠的維持、胎兒的發育起著至關重要的作用。當孕酮不足則引發先兆流產、胚胎停止發育等，適時適量補充黃體酮明顯改善了流產癥狀，提高了妊娠成功率[6]。

復發性流產患者一旦再次妊娠，患者及家庭極為擔憂、恐慌，對保胎治療的效果期望值較高。很多基層醫院采用統一劑量黃體酮或經驗性用量進行黃體支持治療。在孕早期是胚胎器官高度分化、發育的關鍵時段，應用過量的黃體酮，胎兒畸形的危險可能增加，對于后代的安全性有待進一步隨診研究[7]。而黃體功能不足時若不能及時適量補充外源性孕酮勢必增加流產率。黃體酮針劑做為傳統用藥，價格低廉，注射后血藥濃度高，但黃體酮針劑為油性分子，顆粒表面張力大，組織吸收慢，易導致注射部位出現皮膚瘙癢、紅腫、硬結等，給患者帶來身心痛苦，降低依從性，影響療效[8-9]。早期、適量使用黃體酮，其安全性以及有效性已被普遍接受，但黃體酮的具體用量至今國內無準確依據可循。

本研究根據監測孕早期血清孕酮值，評價黃體功能和外源性孕酮治療作用，并及時適量調整黃體酮用量，制定個體化治療方案，對照組一直采用中等劑量的黃體酮，比較黃體酮總用量、注射天數、保胎成功率，來探索合理的黃體支持。結果顯示個體化黃體支持在提高妊娠成功率的基礎上，減少了黃體酮的用量，減輕了患者痛苦，提高了患者的依從性，可能避免或降低由過量黃體酮造成胎兒發育異常。本研究將有助于指導臨床中的具體操作，規范用藥劑量。因本研究樣本量少，缺乏對后代的長期隨訪，需要在臨床工作中繼續嘗試、探索，進一步明確黃體酮的應用劑量、時限。

[參考文獻]

[1] 樂杰.婦產科學[M].第7版.北京：人民衛生出版社，2008：85.

[2] James KK，等.段濤，楊慧霞（譯）.高危妊娠[M].第3版.北京：人民衛生出版社，2008：93.

[3] 楊愛軍.主動免疫干預聯合黃體支持治療原因不明復發性流產的探討[J].中華臨床醫師雜志，2011，5（22）：6755-6756.

[4]劉曼.復發性流產的病因學與治療[J].河北醫科大學學報，2012，33（6）：742-744.

[5] 張玲.早期先兆流產保胎價值評價及個體化治療的臨床研究[J].中國實用醫藥，2012，7（25）：61-62.

[6] 葛明曉.個體化黃體支持在垂體降調節超促排卵周期的臨床應用[J].廣東醫學，2010，31（19）：2499-2501.

[7] 何偉娟.黃體酮膠丸治療黃體功能不足致不孕幾早期流產100例臨床觀察[J].廣東醫學院學報，2011，29（2）：171-172.

[8] 王艷英.早期護理干預對注射黃體酮局部不良反應的預防[J].中國傷殘醫學，2012，20（2）：98.

[9] 張翠蓮.黃體酮個體化雌激素補充方案對IVF—ET治療結局的影響[J].生殖與避孕，2008，28（2）：99-102.

（收稿日期：2013-08-05）