微型腹腔鏡下雙孔雙線雪橇針輔助治療小兒腹股溝斜疝

[摘要] 目的 探討應用雙孔雙線雪橇針行腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝的手術效果。 方法 回顧性分析我院2012年5月～2013年6月間施行的500例應用雙孔雙線雪橇針行腹腔鏡高位結扎術治療小兒腹股溝斜疝的病例。 結果 所有手術均獲成功，手術時間（15.5±3.6）min，術后住院4d，所有病例均獲得隨訪，目前無復發病例。 結論 應用雙孔雙線雪橇針行腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝是一種安全、有效并且操作簡單的方法，值得推廣。

[關鍵詞] 腹股溝斜疝；腹腔鏡；克氏針

[中圖分類號] R726.5 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）20-215-02

小兒腹股溝斜疝是小兒外科常見的疾病，手術方式大體上可以分為傳統的腹股溝切口疝囊高位結扎術和腹腔鏡下疝囊高位結扎術兩大類。目前，腹腔鏡下疝囊高位結扎術開展的時間比較短，但是發展很快，已經在臨床上比較廣泛的開展，同時也出現了腹腔鏡下的多種具體操作方法。我院自2012年5月～2013年6月間，通過學習和改進，采用自制的雙孔雙線雪橇針腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝，獲得較滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組腹股溝斜疝患兒500例，術前診斷單側腹股溝斜疝462例，雙側腹股溝斜疝38例；術前診斷為單側腹股溝斜疝的462例中，發現僅為單側腹股溝斜疝381例，單側腹股溝斜疝合并對側鞘突未閉81例；腹股溝斜疝和術中發現的鞘突未閉均進行結扎，其中男410例，515側，女90例，104側，共619側；其中右側214例，左側167例，雙側119例；年齡

3個月～10歲，平均年齡（2.5±0.8）歲。

1.2 主要手術器械

直徑5mm腹腔鏡；3mm抓鉗一把，5mm、3mm穿刺套管各一套；4號絲線；2-0無損傷線；雪橇針（自制）：長約10cm，直徑約2mm，針尖部為扁梭狀，側面觀略成弧形。距針尖2mm和4mm處有2個在扁梭狀針尖中軸線上縱行排列的直徑約1mm小孔，5-0可吸收縫合線一根。

1.3 手術方法

所有手術均在氣管插管全麻下進行。患兒平臥位，麻醉成功后，臀部墊3～5cm厚軟墊或者小枕。臍上緣皺褶處切口，長約5mm，氣腹針穿刺建立人工氣腹，維持壓力在8～10mm Hg，置入5mm Trocar及5mm腹腔鏡，觀察疝的內環口部位，同時檢查對側相應位置，觀察內環口大小，對側有無鞘突未閉，疝內容物是否已經還納，內環口及疝囊內壁是否與腹腔內組織相粘連。在臍左側平臍部水平腹直肌旁做長約3mm橫切口，置入3mm Trocar及3mm抓鉗。將自制雪橇針準備好，使用時將2-0無損傷線對折后相連一端穿過遠側針孔，將穿過孔的2-0無損傷線相連一端向針尾拉一段，長約10cm，近側針孔穿過4號絲線，兩端的4號絲線線尾用蚊鉗夾持固定以防止絲線脫落。于患側內環口體表投影位處用尖刀刺一約2mm切口，在腹腔鏡直視下，將穿好線的克氏針刺入內環口外上方直達腹膜外，先用針游離內側半圈，推開精索血管和輸精管，在內環口下方刺破腹膜穿入腹腔，卸下2-0無損傷線的相連一端，用在腹腔內的抓鉗將送入腹腔并卸下來的2-0無損傷線的對折處夾持住，并撤針，同時抽緊4號絲線，克氏針針尖直達腹膜外初次進針部位，同法游離外側半圈，在腹膜原戳孔處出針，將2-0無損傷線拉入4號絲線與針之間，連針同4號絲線一并退出，將2-0無損傷線帶出至腹壁進針點，剪斷2-0無損傷線形成雙股等長的線，擠出陰囊內積氣后給予抽緊線，形成兩道線圈高位結扎，線結打在腹膜外。檢查內環口處腹膜完整、無明顯血腫形成后釋放氣腹，可吸收線縫合皮下和皮內縫合，腔鏡貼覆蓋切口。自制克氏針見圖1。

2 結果

本組500例患兒手術均順利完成，無一例發生明顯手術并發癥。手術時間（15.5±3.6）min；術后住院4d。所有病例均獲得隨訪，目前無復發病例出現。

3 討論

腹股溝斜疝是小兒外科的常見疾病，其發病率為0.8%～4.4%[1]。腹股溝斜疝發生的原因是因為患兒生后出現開放的鞘狀突，常無腹股溝筋膜和或者肌肉的缺陷，腹股溝斜疝的治療原則是高位結扎疝囊頸部，而疝囊可保留于原位曠置，不需要切除[2]。小兒腹股溝疝幾乎都是斜疝，腹腔鏡下治療小兒腹股溝斜疝，遵循了傳統外科治療的基本原則，均為疝囊高位結扎，與傳統手術比較，具有明顯優點。手術不經過腹股溝管，因此腹股溝管的解剖結構不會被破壞，精索的神經血管及提睪肌不會損傷，腹腔鏡下精索輸精管疝環內口等清晰可見，疝囊結扎能做到真正標準的高位結扎，療效確切[3]。雙側傳統手術易損傷、誤扎輸精管，可能影響生育功能，剝離疝囊時易撕裂薄的疝囊壁而導致術后復發，操作不當可能導致醫源性隱睪[4]。

現在腹腔鏡技術已廣泛應用于臨床。采用微型腹腔鏡行鞘突高位結扎術有以下優點：（1）經腹腔鏡在腹腔內環口周圍縫合并結扎鞘突，達到真正意義上的“高位”結扎，符合外科原則[5]；（2）切口小，損傷小，住院時間短、美容效果好，患兒家屬易于接受；（3）不需破壞腹股溝區解剖結構，不破壞提睪肌，不游離精索，因而可避免因血管神經損傷[6]；（4）由于鏡下的放大作用，局部解剖清晰，不易誤傷，因不需分離鞘突，故無血腫、出血等并發癥發生；（5）與傳統手術相比，對于合并另外側的鞘突未閉的手術治療更具明顯的優越性，能夠同時檢查、發現及處理另外側的鞘突未閉，避免了另外側的疝再發或者鞘膜積液的發生，方便處理雙側疝及對側隱性的鞘突未閉，減少手術創傷降低手術費用[7]。

另外，此種雙孔雙線雪橇針法有其特別的優點：（1）選材為常用的克氏針，經打磨制作成型后可消毒反復使用，一勞永逸，材料易得并環保無耗材，花費少，尤其易于在基層醫院使用并加以推廣；（2）針尖部為扁梭狀，側面觀成弧形，尖銳而不鋒利，易于分離腹膜及腹膜外的輸精管、精索血管等組織，利于精細分離，避免副損傷；（3）在腹膜外結扎疝囊或鞘突，基本不結扎腹壁肌肉，可減輕術后疼痛，且是完全結扎，不留縫隙，減少復發或發生鞘膜積液；（4）為避免線與線在針孔處產生摩擦，針尖部設有兩個針孔分別穿過；（5）用組織反應較輕并且拉力強的2-0無損傷線兩道高位結扎，可以達到很結實的打結，并相互獨立的結扎兩道，可很好的避免復發和減輕組織反應。

[參考文獻]

[1] 李正，王慧貞，吉士俊.實用小兒外科學[M].北京：人民衛生出版社，2001：527.

[2] Ikeda H，Hatanaka M.A selective sac extraction method：another minimally invasive procedure for inguinal hernia repair in children：a technical innovation with satisfactory surgical and cosmetic results[J].J Pediatr Surg，2009，44（8）：1666-1671.

[3] Gorsler CM，Schier F.Laparoscopic herniorrhaphy in children[J].Surg Endosc，2003，17（4）：571.

[4] 王城，金先慶，李曉慶.微型腹腔鏡治療小兒腹股溝斜廟的探討[J].中國微創外科雜志，2005，26（4）：277-278.

[5] 劉衍民，李宇洲，李成昌.微型腹腔鏡小兒疝高位結扎術及臨床應用價值[J].中國現代手術學雜志，2000，11（4）：251-252.

[6] 黃志強.現代腹腔鏡外科學[M].北京：人民軍醫出版社，1994：207.

[7] Chean WK，So JB，Lomanto D.Endoscopic exdraperitoneal iguinal hernia repair a series of 182 repairs[J]，Singapore Med J，2004，45（6）：267.

（收稿日期：2013-08-26）