急性心肌梗死患者合并肺部感染63例臨床分析

[摘要] 目的 分析急性心肌梗死（AMI）住院患者發生肺部感染的相關危險因素，以便制定相應預防措施。 方法 對醫院收治的AMI并發肺部感染患者的病歷資料進行回顧性分析。 結果 整理、查閱AMI患者病歷1142例，發生肺部感染63例，對63例AMI合并肺部感染患者相關因素分析中，老年、糖尿病、大面積心肌梗死、血管再通等與肺部感染發病明顯相關，有顯著性差異（P<0.01）。 結論 AMI患者發生肺部感染的危險因素較多，發生率相對較高，對AMI患者的危險因素等應引起高度重視，積極預防和治療肺部感染。

[關鍵詞] 急性心肌梗死；肺部感染

[中圖分類號] R542.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）20-176-02

急性心肌梗死（AMI）系指冠狀動脈突然完全性閉塞，心肌發生缺血、損傷、和壞死，出現以劇烈胸痛、心電圖和心肌酶學的動態變化為臨床特征的一種急性缺血性心臟病[1]。它是老年心臟病中最多見的一種，是心血管內科的急危重癥，具有發病率及病死率高的特點，若合并肺部感染，死亡率更高。本資料通過對63例急性心梗合并肺部感染主要臨床特點的分析，為降低本病的死亡率提供可靠依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2008年1月～2012年12月收治的AMI患者1142例。1142例分兩組：非感染組，共1079例，其中男703例，女376例，年齡33～79歲，平均（55.7±9.5）歲，住院時間10～16d，平均（14.21±2.17）d；感染組63例，其中男48例，女15例，年齡32～84歲，平均（67.6±10.0）歲，住院時間14～21d，平均（19.34±3.42）d。感染組63例中，伴有糖尿病37例，高血壓28例，慢性肺部疾病8例，腦血管病3例，慢性腎功能不全者2例。急性心梗診斷符合1978年WHO急性心梗的診斷標準，高血壓診斷符合1999年高血壓診斷標準；糖尿病符合1998年WHO糖尿病診斷標準。

1.2 方法

將發生感染患者作為感染組，未發生感染患者作為對照組，對兩組患者的性別、年齡（以70歲界定老年標準）、住院天數、是否為大面積心肌梗死、梗死血管有無完全再通（TIMI血流Ⅲ級）、有無合并糖尿病、高血壓等慢性基礎疾病與肺部感染的相關性進行研究分析。

1.3 統計學方法

全部數據應用SPSS16.0統計軟件進行統計學分析，均數用（）形式表示，計數資料采用x2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 肺部感染情況

63例AMI患者發生肺部感染，急性心肌梗死肺部感染發病率為5.52%（63/1142）。

2.2 對感染組和未感染組患者的一般情況及臨床相關因素進行比較

肺部感染組在老年、糖尿病、大面積心梗患者中較對照組明顯升高，差異有統計學意義（P<0.01）；感染組中完全血管再通患者較對照組明顯減少，差異有統計學意義（P<0.01），見表1。

3 討論

急性心肌梗死是中老年人的常見疾病，一旦發生，死亡率高。有文獻報告在非老年急性心梗組中死亡率為8.6%，而在老年急性心梗組中為21%，死亡率明顯高[2]。肺部感染是心內科常見并發癥，它與心功能不全互為兇果，是心力衰

竭發生和增加的常見誘因，也是心力衰竭難以控制的常見原因，尤其對老年人而言，這種現象更為明顯[3]。

AMI并發院內肺部感染的原因可能與下列因素有關：（1）AMI患者急性發作時，冠狀動脈完全閉塞，心排血量驟降，心肌需氧、需血量猛增，造成心功能減退，全身各系統組織灌注不足，從而使機體抵抗力下降，易于致病菌入侵[4]。（2）AMI可發生急性左心衰竭、心功能不全，此時患者存在不同程度的肺淤血、肺水腫、支氣管黏膜充血、水腫，對入侵病原菌防御、抵抗能力下降，更有利于細菌生長繁殖。再者，由于患者心功能差，臥床多，活動受限，不利于呼吸道分泌物引流。，更易發生墜積性肺炎[5-6]。本組并發肺部感染以廣泛前壁AMI，心功能不全者最多見，占31.7%。（3）老年人有自身的臨床特點，如呼吸道纖毛運動能力下降，易致呼吸道分泌物容易積聚，使呼吸道黏膜上皮受損，免疫球蛋白A分泌減少，加之巨噬細胞吞噬功能減退，造成呼吸道防御功能減退；老年患者咽喉反射降低，胃內容物和咽喉部分泌物易吸入氣管內，帶入病原微生物或理化因子而誘發呼吸道疾病[7]。（4）AMI患者以老年患者居多，常合并有糖尿病、慢性支氣管炎等其他疾病，更易導致肺部感染的發生。（5）急性心梗持續性胸痛可直接影響呼吸功能，同時應用止痛劑、鎮靜劑又可使咳嗽反射減弱。（6）AMI早期出汗多、嘔吐、進食少、限制輸液及應用利尿等，常引起水電解質紊亂及痰液黏稠，可使呼吸道阻塞。另外，抗菌藥物有長期使用，加速多種耐藥菌的產生，免疫抑制劑、激素使用，降低機體免疫力等，均造成患者醫院感染的發生[8]。本組并發肺部感染75%是在AMI發病后l周內。

本組病例的資料也證實高齡、大面積心肌梗死、糖尿病等，都是感染的高危因素，而完全再通患者相對感染的機率小。由于老年人各器官組織的退行性改變，不同程度存在某些臟器功能不全，同時存在多種慢性基礎病，如腦血管病、糖尿病等疾病，加上老年人反應靈敏度下降，肺部感染常無典型的感染特征，臨床上診斷較為困難。我們通過觀察發現，在臨床上，急性心梗后，典型的肺部感染癥狀基本缺如，如咳黃痰、高熱、呼吸困難等，多以心功能不全的臨床表現為主，如出現胸悶、氣短、精神萎靡、安靜時呼吸困難，夜間出現呼吸困難加重，也有出現以消化道、神經系統的臨床表現。體溫偶有升高，但多為低熱或中度發熱，多數難以和心梗后吸收熱鑒別，可有口唇紫紺，肺部可聞及散在的中小水泡音及偶有哮鳴音，以雙下肺野為著，心臟可表現為心動過速，偶有房性早搏、室性早搏，雙下肢多無明顯浮腫。

對一些非呼吸系統癥狀，如心力衰竭的發生和加重，突然休克，精神或意識的改變等，當用一般原因不能解釋時，應想到肺部感染的可能[9]。通過本組觀察，本研究認為，在臨床上遇到急性心梗后出現心力衰竭的癥狀，常規的利尿、強心治療無效時，要考慮到肺部感染的存在，然后仔細鑒別。若條件允許，可盡早行胸部CT檢查，同時復查CRP、血常規等，檢測PCT，行血氣分析，有痰者盡早行痰培養，指導抗生素的應用。據我們臨床觀察，能行胸部CT檢查的，胸部CT多表現為典型肺部感染征象，如雙肺可見片狀高密度影，嚴重時出現胸腔積液。

由于老年急性心梗患者，病情進展快，若不能排除肺部感染，應及時應用抗生素，更為簡便的方法是治療經驗，在病情允許的情況下，常規利尿、強心治療無效，即應考慮肺感染的存在。如果再給予強有力的抗生素治療7～10d癥狀消失，則支持肺感染的診斷。為安全起見，可以抗感染，控制心衰竭同步進行。

總之AMI是心血管內科的常見病，患者多為中老年人，發病突然，病情發展迅速且危重，發生醫院感染的相關危險因素較多[10]。針對老年、大面積心梗、合并糖尿病、冠脈阻塞的血管未完全再通等高危患者，應該加強呼吸道的管理和呼吸道感染疾病的預防。其次，加強醫護人員對AMI醫院感染的認識，做好病環境管理基礎，提高醫院感染監控與管理上的整體素質[11]，控制和減少AMI患者的醫院感染，從而提高AMI患者救治效果和醫療質量。

[參考文獻]

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（收稿日期：2013-07-16）