27例無癥狀神經梅毒病例分析

[摘要] 目的 了解無癥狀神經梅毒的臨床及實驗室特征，以減少臨床中的誤診誤治。 方法 對2008年8月～2011年8月收治的27例無癥狀神經梅毒從年齡、性別、實驗室、治療、轉歸方面進行回顧性分析。 結果 27例無癥狀神經梅毒患者，血清RPR滴度從1︰8到1︰128不等。合并HIV感染的6例患者中，CD4 細胞計數小于350個/μL者4例。在腦脊液檢測中22例出現白細胞升高（81.5%），6例出現腦脊液蛋白升高（22.2%），9例出現顱壓升高（33.3%）。 結論 在臨床工作中，及時發現無癥狀神經梅毒，特別是HIV感染人群，及時治療可以有效減少性癥狀性神經梅毒的發生。

[關鍵詞] 無癥狀神經梅毒；臨床及實驗室特征；HIV感染

[中圖分類號] R759.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）20-162-02

上世紀80年代以來，梅毒在我國死灰復燃，據我國疾病預防與控制中心監測法定傳染病報告，近幾年梅毒發病率有逐年上升趨勢，且神經梅毒也屢有報道，張子平等[1]認為我國已經步入神經梅毒的高峰期。神經梅毒極易誤診誤治，給患者帶來疾苦，如不及時診治，可能帶來嚴重后果。而如何及時發現神經梅毒，特別是無癥狀神經梅毒，并給予及時治療，以減少癥狀神經梅毒的發生，給我們醫務工作者帶來一定的挑戰。自2008年8月～2011年8月收治的神經梅毒中，無癥狀神經梅毒27例，對27例無癥狀神經梅毒患者從發病年齡、性別、試驗室、治療、轉歸等方面進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

無癥狀神經梅毒及疑似病例27例，占47.4%，男16例，女11例，6例合并HIV感染，占22.2%。有治療史24例： 22例經過芐星青霉素1個療程之6個療程的治療，1例經過阿奇霉素治療，1例經過羅紅霉素治療。治療觀察3～60個月不等，平均22.33個月。3例未經過治療：1例是HIV感染者，1例患者丈夫為梅毒患者，1例發現梅毒3年無治療?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病病史，無肝病、結核病病

史，無外傷手術史，無吸毒史，無藥物過敏史。

1.2 方法

27例患者均檢測血液檢測TPPA（梅毒螺旋體顆粒凝集試驗）+，RPR（血漿反應素環狀卡片）試驗+，腦脊液RPR+或TPPA+，細胞學異?；蚰X脊液蛋白升高，符合無癥狀神經梅毒診斷標準[2]，從年齡、性別、實驗室、治療、轉歸方面進行回顧性分析。

2 結果

患者住院期間，行超聲心動及心電圖檢查均正常，可以排除心血管梅毒，合并HIV感染的6例神經梅毒進行了胸片檢查未見明顯異常，可以排除肺孢子菌肺炎及肺結核等機會性感染。27例無癥狀神經梅毒患者，血清RPR滴度從1︰8到1︰128不等。血清RPR≤1︰8，13例；1︰8～1︰32，10例；1︰32～1︰128，4例，在合并HIV感染的6例患者中，CD4 細胞計數小于350個/μL者4例。在腦脊液檢測中22例出現白細胞升高（81.5%），6例出現腦脊液蛋白升高（22.2%），9例出現顱壓升高（33.3%）。在治療中有6例治療有效，降低4倍。腦脊液的TPPA或RPR為陽性。腦脊液進行了墨汁染色、抗酸染色、涂片、培養等均為陰性，可以排除其他顱內感染性疾患。27例患者在住院期間均進行例規范的驅梅治療，均給予水劑青霉素靜脈點滴 2400萬單位/d，分6次靜脈點滴，連續15d。此后肌肉注射芐星青霉素 240萬單位，每周 1次，連續 3周，3～6個月后復查腦脊液，結果顯示所有患者腦脊液均基本恢復正常，腦脊液細胞數恢復正常較快，未發現患者進展為癥狀性神經梅毒。

3 討論

神經梅毒是梅毒螺旋體侵犯中樞神經系統而導致的神經系統功能障礙。是一種慢性、系統性的性傳播疾病。神經梅毒大致可分為無癥狀神經梅毒、腦脊膜梅毒、腦膜血管梅毒、腦實質梅毒（麻痹性癡呆和脊髓癆）和樹膠樣腫性神經梅毒等。在未經治療的晚期梅毒患者中，神經梅毒是常見的臨床表現，發病率可達 9.5%～30%，在神經系統、心血管系統和骨骼系統嚴重器質性損害中占第1位，僅次于皮膚黏膜的損害。無癥狀神經梅毒的特點：無臨床癥狀，腦脊液白細胞增多、蛋白量增加、性病研究實驗室試驗或RPR陽性，腦脊液中檢測到梅毒螺旋體[3]。而無癥狀神經梅毒是其中損害最輕的一種類型，是梅毒感染中樞神經系統尚未形成病變或者已經形成較小的病變，但仍能代償，患者可無神經精神癥狀。本病的病變在腦膜，根據病程和表現，可分為早期（從感染梅毒后到5 年內發?。┖屯砥冢? 年后發?。3]。因患者腦脊液（CSF）出現異常，但無臨床癥狀和體征，故腦脊液檢查對本病的診斷具有決定性，對可疑患者進行腦脊液檢查，可以早期發現無癥狀神經梅毒。如未治療或感染持續，可能發生嚴重的癥狀神經梅毒。楊日東等[4]研 究 表 明 23.19%的 血RPR 持續陽性梅毒患者腦脊液可檢出梅毒抗體，一般在患梅毒后1 ～1.5年時，CSF 異常發生率最高，未經治療的無癥狀神經梅毒23%～87% 可發展為臨床神經梅毒[3]。所以，對無癥狀神經梅毒進行充分規范的治療，可以阻止其發展為顯性神經梅毒。在我們觀察的27例無癥狀神經梅毒患者中，9例出現顱壓不同程度升高，占33.3%， 白細胞異常率81.5%，蛋白異常率為22.2%，表明患者雖然表現為無癥狀，但結合腦脊液細胞學、生化以及顱壓的異常，表明神經系統可能已經出現病變，可能病變輕微，或神經系統的代償功能等患者未表現出臨床癥狀。

梅毒患者在治療隨訪中Thurnheer等[5]統計發現，在實際臨床工作中，只有35%的患者接受了醫生有關腦脊液檢查的建議。Choe等[6]對70例未經治療的潛伏梅毒患者進行腰椎穿刺檢查，發現有57例（81%）患者腦脊液異常，其中在血清RPR滴度<1︰16時，神經梅毒的發生率約為6.2%。而在我們研究的27例無癥狀神經梅毒中，血清RPR滴度<1︰16的患者13例，占無癥狀神經梅毒的48.1%。我們觀察的27例病例24例經過正規治療及隨訪，有4例在治療后有4倍下降，但最終發展為神經梅毒。因此在隨訪中，血清TRUST或RPR無明顯下降，應建議患者性腰穿檢測腦脊液除外神經梅毒，對患者拒絕腰穿檢測的患者可試驗性神經梅毒治療并正規隨訪，以減少顯性神經梅毒的發生。

在HIV感染者中，梅毒的感染不容忽視，而且，HIV合并梅毒的臨床表現較HIV陰性的人群更為復雜。2002年美國報道了6862 例HIV和梅毒共感染者占全部 HIV感染者的25%[7]。英國愛丁堡泌尿生殖醫學中心進行的一項調查顯示， HIV感染合并梅毒者約為9%[8]。而在我國云南進行的一項調查發現， 505名女性性工作者中HIV 和梅毒共感染率為9.5%[9]。HIV可致腦膜病變，使TP更易穿過血腦屏障，因此，HIV陽性的梅毒患者具有更高的的神經梅毒發生率。合并HIV感染時，對無癥狀神經梅毒的診斷及治療后隨訪較為困難，HIV本身可引起腦脊液白細胞數升高。在6例HIV陽性的觀察病例中除腦脊液TPPA及RPR均為陽性外，其中白細胞均升高，白細胞的改變不能排除是否合并HIV感染所致，臨床中應行腦脊液HIV病毒的檢測以證實有無合并HIV感染。Marra 等[10]通過酶聯免疫吸附試驗測定83例HIV陽性神經梅毒及116例神經系統未累及的HIV陽性梅毒患者腦脊液CXCL13（是CXC趨化因子家族成員之一）含量，顯示CXCL13對HIV陽性神經梅毒的診斷及療效評估有一定的價值。觀察病例中合并HIV感染的6例，4例患者CD4細胞計數小于350個/μL 。有研究表明在梅毒合并HIV感染者中，外周血CD4細胞數≤350個/μL時神經梅毒的發生率是CD4細胞數>350個/μL的2.87倍[11]，與我們的臨床觀察接近。高效抗逆轉錄病毒治療可以降低HIV的病毒載量，提升CD4細胞計數，有助于減少神經梅毒的發生率，已經使用抗逆轉錄病毒治療與未經治療的HIV感染者相比，其神經梅毒的發生率可減少65%[11]。因此在我們的臨床工作中，如HIV 感染者合并梅毒，在CD4細胞計數小于≤350個/μL時，應及時給予有效的抗病毒治療，以減少并發神經梅毒的風險，在HIV感染人群中要及時發現無癥狀神經梅毒，有效治療，以防止癥狀性神經梅毒的發生以減少器質性損傷。

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（收稿日期：2013-08-03）