急性闌尾炎超聲檢查誤診病例分析

[摘要] 目的 通過分析急性闌尾炎超聲檢查誤診病例，探討減少超聲檢查誤診急性闌尾炎的方法。 方法 回顧2008年6月～2013年6月221例我院經超聲檢查并病理確診為急性闌尾炎的病例資料。 結果 210例超聲檢查和病理檢查診斷一致，誤診11例，誤診率為4.97%。 結論 全面了解病史，低頻與高頻探頭聯合掃查，可疑病例擴大檢查范圍，排除泌尿系、婦科及其他腸道疾病，結合外科手術探查，可降低超聲檢查的誤診率。

[關鍵詞]超聲；闌尾炎；誤診

[中圖分類號] R445.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）20-147-03

近年來，隨著超聲儀器的不斷發展，利用超聲檢查診斷急性闌尾炎已趨成熟，因其臨床確診率高，已成為診斷急性闌尾炎的常用輔助檢查。但是，一部分急性闌尾炎的鑒別診斷在臨床表現及超聲影像上比較相似，容易造成誤診。本研究回顧分析我院2008年6月～2013年6月221例經超聲檢查并病理確診為急性闌尾炎的病例資料，來探討減少超聲檢查誤診急性闌尾炎的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析病例涉及221位患者，其中男97例，女124例，均接受外科手術治療，并術前行超聲檢查，術中送病理檢查確診為急性闌尾炎。患者入院時發病時間為2～120h不等，始發癥狀多為轉移性右下腹痛或右下腹疼痛，伴或不伴有發熱、惡心、嘔吐等癥狀。

1.2 儀器

GE LO7和日立二郎神彩色多普勒超聲診斷儀，腹部凸陣探頭和線陣探頭，探頭頻率2～5MHz和5～10MHz。

1.3 檢查方法

患者仰臥位，低頻與高頻探頭聯合掃查，先用低頻探頭2～5Mhz于右腹部尋找升結腸，由上至下橫切面掃查至回盲部，改換高頻探頭5～10Mhz，觀察回盲部腸管有無腫脹，腸間隙有無條片狀低回聲，有無腫大腸系膜淋巴結，有無積液及包塊，繼續向下掃查，并適當旋轉或左右移動探頭，多于髂血管內側或附近區域發現闌尾，若未探及闌尾聲像，還應由回盲部沿升結腸向上方繼續掃查至肝下緣，有時闌尾會向上方走行，闌尾炎時多可直接顯示全段或部分腫脹化膿的闌尾，觀察管壁有無腫脹，管腔有否積膿擴張、有無糞石，管壁有無中斷，闌尾管腔附近有無異常回聲的包塊形成等；肥胖或腸脹氣患者透聲條件較差，應加壓探查。若仍未探及闌尾聲響，則適當充盈膀胱，掃查盆腔及泌尿系，盆腔掃查觀察盆腔內有無積液、包塊，軟組織有無腫脹粘連，泌尿系主要排除有無腎及輸尿管積水擴張及有無結石。

1.4 診斷標準

如直接觀察到闌尾顯示，則進一步觀察管壁有無腫脹、管腔有無積膿擴張及糞石、管腔周圍腸間隙有無條片狀低回聲、有無膿腫或包塊形成、大網膜有無增厚包裹、有無腫大的淋巴結等等，如為陽性，可直接診斷闌尾炎；如沒有探及闌尾顯示，則需重點探查右下腹腸間隙有無條片狀低回聲、有無膿腫形成、腸系膜有無腫脹增厚、有無腫大的淋巴結等，如為陽性，且婦科及泌尿系未見明顯異常，臨床符合闌尾炎表現，則疑診為急性闌尾炎。此外，探查過程中，應密切觀察患者表情，并詳細詢問患者病情。

2 結果

2.1 超聲及病理診斷結果

超聲確診的210例急性闌尾炎病例術后病理診斷均為急性闌尾炎，其中急性單純性闌尾炎82例，急性化膿性闌尾炎121例，急性壞疽性闌尾炎8例；誤診11例分別是美克爾憩室2例，盆腔積膿3例，右側輸卵管妊娠破裂4例，急性膽囊炎穿孔2例。

2.2 超聲表現

急性單純性闌尾炎可表現為正常，或闌尾壁稍腫，外徑稍增大，周圍地腸系膜未見腫脹增厚，腸間隙未見條片狀低回聲，淋巴結可增大或正常。急性化膿性闌尾炎表現多樣化，基本表現為闌尾增粗，管腔積膿，有時伴有糞渣或糞石，管壁腫脹增厚，有時管腔張力高致使管壁菲薄，闌尾表面可見條狀低回聲，周圍腸系膜腫脹增厚，腸間隙可見條片狀低回聲，穿孔時管腔萎癟，周圍腸間隙可見膿腫或包塊形成。

2.3 誤診病例的超聲表現

美克爾憩室病例（圖1）超聲檢查表現為右下腹的混合回聲包塊，邊界較清晰，形態不規則，周圍腸間隙大量條片狀低回聲，腸系膜腫脹增厚，與急性闌尾炎膿腫形成極其相似，疑診為急性闌尾炎膿腫形成。盆腔積膿病例（圖2）超聲檢查表現為右側髂窩腸系膜腫脹增厚、腸間隙大量條片狀低回聲，盆腔少量積液，未見闌尾顯示，疑診為闌尾炎，術后診斷為盆腔積膿，闌尾未見異常。右側輸卵管妊娠破裂病例（圖3）超聲檢查表現為右下腹近髂窩處混合型包塊，邊界邊界較清晰，形態不規則，周圍腸間隙大量條片狀低回聲，腸系膜脹增厚，疑診為急性闌尾炎膿腫形成，術后診斷為右側輸卵管妊娠破裂，闌尾未見異常。急性膽囊炎穿孔（圖4）聲像表現與急性闌尾炎并闌尾膿腫相似。總體印象，本研究誤診的病例的超聲表現均比較相似，多數具有右下腹混合回聲包塊，局限性腹膜炎，腸間粘連或局部膿腫形成的特點。

3 討論

成年人因闌尾位置深且多變，加之腸氣干擾，正常時聲像圖多難以顯像[1]。兒童90%以上正常闌尾影像可顯示，層次均勻，管壁不腫，管腔萎癟或內見少量糞渣，周圍系膜不厚[2]。單純性闌尾炎時，闌尾表面充血，病理檢查可見炎癥局限于黏膜和黏膜下層，黏膜可有小潰瘍或出血點[3]，故超聲圖像以黏膜增厚為主，闌尾呈管狀或蚯蚓狀。急性化膿性闌尾炎時，由于炎細胞浸潤，病理檢查可見闌尾腫脹、增粗，腔內充滿白細胞，伴或不伴有糞石，漿膜高度充血，漿膜外有大量纖維素性膿性分泌物[3]，故常可見典型的聲像圖表現，管腔常積膿擴張，張力較高，管壁腫脹增厚，單常因管腔擴張而較實際薄，管腔外側可見條片狀低回聲膿苔，如有糞石，則可見強回聲后方伴隨寬大的聲影，周圍系膜及回盲部腸管常腫脹增厚，局部腸系膜常腫大。右下腹常可見滲出液。急性壞疽性闌尾炎時，因梗阻、積膿，壁部分或全部缺血、壞死，闌尾大部分伴有穿孔，甚至出現彌漫性腹膜炎，腹腔內可有少量膿性滲出液，此時，闌尾腫脹更明顯，聲像圖與化膿性闌尾炎相似，有時難以區分[4]。

美克爾憩室、盆腔積膿、右側輸卵管妊娠破裂、急性膽囊炎穿孔均為較易與急性闌尾炎混淆的急腹癥。美克爾憩室超聲表現，在臍下方探查腹腔腸管，可見一黏膜增厚的形態異常的小段管道結構，管腔萎癟，或可見積液呈薄壁囊狀。有炎癥或穿孔時可見周圍系膜增厚，腸間隙大量條片狀低回聲[5]。盆腔積膿超聲表現，常見的聲像圖表現為腹盆腔內游離液體，多數集中于盆腔內，透聲差，內有浮動的點狀回聲或帶狀回聲，為纖維粘連帶及含組織碎屑的膿液。腹腔常位于髂窩內，局部的腸系膜增厚腫脹，腸間隙可見大量條片狀低回聲的粘連帶[6]。右側輸卵管妊娠破裂超聲表現，常可見右側附件區的混合回聲包塊，邊界清或模糊，伴隨腹盆腔大量積液，并常可見腸系膜的腫脹增厚。急性膽囊炎穿孔聲像表現為膽囊壁不規則，穿孔處可見膽囊壁連續中斷，并出現局限性的膿腫回聲，外溢的膽汁可引起腸間膿腫、彌漫性腹膜炎、腹腔積膿等易與急性闌尾炎并闌尾膿腫相似的聲像圖表現[7]。本研究誤診病例的超聲表現均比較相似，多數具有右下腹混合回聲包塊，局限性腹膜炎，腸間粘連或局部膿腫形成、局部腸系膜淋巴結腫大等的特點。

針對誤診病例，本研究查閱相關資料并在工作中進行嘗試性應用，總結經驗如下：全面了解病史，低頻與高頻探頭聯合掃查[8]，可疑病例擴大檢查范圍，排除泌尿系、婦科及其他腸道疾病，可降低超聲檢查的誤診率，探查過程中多方位轉換探頭方向，仔細詢問病史，完善檢查結果，及時手術探查[9]，能夠有效地減少誤診率，做到誤診不誤治。

[參考文獻]

[1]王純正.超聲學[M].北京：人民衛生出版社，1993：309.

[2] 賈立群，王曉曼.實用兒科腹部超聲學[M].北京：人民衛生出版社，2009：198.

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[8] 李玉霞，許麗萍.高低頻超聲聯合應用對急性闌尾炎的診斷價值[J].中國現代影像學雜志，2010，7（4）：321.

[9] 楊杰，江涌.減少闌尾炎誤診率的體會[J].醫學理論與實踐，2005，18（9）：1042-1043.

（收稿日期：2013-08-13）