我院臨床藥學學科發展的探索與實踐

[摘要] 目的 總結國內外臨床藥學發展及我院的實踐經驗，提出我國臨床藥學學科發展建議。 方法 查閱文獻，對近年來國內外有關臨床藥學的報道進行總結，并總結我院臨床藥學工作的實踐和體會。 結果 總結國外臨床藥學的先進經驗、分析我國臨床藥學的進展并介紹我院開展臨床藥學工作的實踐和體會。 結論 多學科交叉性是臨床藥學學科的重要特點，發展臨床藥學對于確保臨床用藥安全、經濟、有效具有重要意義。

[關鍵詞] 臨床藥學；學科建設；國內現狀；國際進展；實踐與探索

[中圖分類號] R95 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）20-140-03

臨床藥學（clinical pharmacy）藥師參與臨床，以臨床藥物治療為研究和實踐對象的綜合應用學科，目的是最大程度地實現患者用藥的安全、有效、經濟、合理。美國臨床藥學協會（american college of clinical pharmacy，ACCP）對臨床藥學的定義是：關于合理用藥方面的科學研究與實踐的藥學領域。臨床藥學學科涵蓋的內容包括臨床藥學實踐（如藥師參與臨床藥物治療、提供用藥咨詢等），臨床藥學培訓與教育，臨床藥學科研（如藥物療效、合理用藥基礎理論及應用研究、藥物經濟學評價、安全性評價等）三個方面[1-2]。

1 國內外臨床藥學發展現狀

美國的臨床藥師大多為藥學博士[3-4]，期間要在醫院的不同科室實習。畢業考取州一級藥師執照后完成住院藥師培訓，才能成為一名正式的臨床藥師。日本對臨床藥學人才的培養也很重視，重視藥學的臨床教育，培養面向臨床和實踐的藥師[5]。日本臨床藥學工作的特點體現在人人參與、體現價值、醫藥協同以及重視人才培養等幾個方面。英國的臨床藥學的藥學服務是臨床藥師與病人和其他醫務人員一起合作制定，實施并監測治療計劃以達到特定的治療結果[6-7]。而本地44項最好的醫療實踐中，73%是由研究生水平的藥劑師所從事。在澳大利亞，由于澳大利亞衛生體制的特點[8-9]，藥品服務一直獨立于臨床服務之外，藥劑師分為社區藥劑師，主要在社區藥店工作，醫院臨床藥劑師主要在醫院藥房和病房工作，行政藥劑師主要從事行政工作，企業藥劑師主要在藥廠工作，學術藥劑師主要在科研院所從事教學、科研等。從澳大利亞藥師的分類和工作職責看，澳大利亞對藥師型人才的培養目標、知識框架以及能力要求與我國的藥師培養有著顯著差異，值得我們借鑒。

我國臨床藥學工作萌芽于上世紀60年代，發展于80年代后期，經過30余年的迅速發展，取得了顯著的成績：（1）在臨床藥學培訓與教育方面，各大高校設立臨床藥學專業，臨床藥師培訓計劃得到啟動和實施；臨床藥學系列教材正式出版。（2）臨床藥學實踐得到普及，全程化藥學服務模式在全國得到推廣，藥師參與藥物治療、藥學監護、提供用藥咨詢和普及安全用藥知識。（3）臨床藥學科學研究在各大醫院得到了重視和開展，并逐漸形成了一定規模的臨床藥學科研工作基礎。

2 我院臨床藥學工作實踐和體會

浙江大學醫學院附屬第一醫院臨床藥學工作起步于上世紀80年代，通過不懈的努力使臨床藥學不斷發展壯大，并在臨床藥學學科建設方面進行了積極的實踐和探索。

2.1 藥師參與合理用藥管理實踐

主要包括藥物不良反應監測，治療藥物監測，處方點評，抗菌藥物臨床應用監測，合理用藥咨詢。

我院成立藥物不良反應監測中心，監測藥物不良反應，并建立藥物不良反應處理制度。我院率先制定了高危藥品管理制度和高危藥品目錄，并采取了針對性的系列措施，收效較好。我院亦重視藥品質量監測，開展藥品損害事件的收集、整理、報告工作，2007年對所有臨床使用的中藥注射劑進行了安全性再評估，收集和分析了近年來發生的不良反應，作為規范我院中藥注射劑品種的重要依據，其中我院在國家出臺文件限制魚腥草、葛根素注射液臨床使用之前半年就已率先做出了停止使用該類注射劑臨床使用的規定，有效避免了其藥品不良反應在我院的發生。

開展治療藥物監測，為合理用藥提供依據。我院臨床藥學自80年代末90年代初就開展治療藥物監測（TDM）工作。目前常規進行環孢素A，丙戊酸鈉，苯妥英鈉，卡馬西平，地高辛等藥物的血藥濃度監測。

建立患者藥史檔案，為合理用藥打下基礎，建立處方點評制度，干預不合理用藥。早在2007年《處方管理辦法》出臺之前，我院已在國內較早建立了處方點評管理規范及獎罰制度，建立處方點評小組，每月門診處方點評不少于5%的處方總量。目前，通過藥師干預，門診處方合格率均在98%以上。另外，開展了合理用藥專項點評，包括抗菌藥物臨床應用監測、Ⅰ類手術切口圍手術期抗菌藥物預防用藥、喹諾酮類藥物合理使用、中藥注射劑合理使用、質子泵抑制劑合理使用、細胞毒藥物合理使用、腸外營養液合理使用等。根據專項檢查的結果，開發腸外營養協定處方、細胞毒藥物協定處方，抗菌藥物協定處方，協定處方的實施可以改善臨床用藥習慣，有效提高處方合理率。

早在2001年，浙江省就在國內率先成立浙江省藥事管理質控中心，而我院成為中心掛靠單位，在推進全省合理用藥工作方面發揮了積極的作用。2011年，臨床藥師積極參與抗菌藥物臨床應用專項整治活動，每月對Ⅰ類切口的用藥合理性的進行檢查，并深入臨床進行合理用藥宣教，同時對特殊使用抗菌藥物進行處方點評和使用前審核，經過干預，我院的住院患者抗菌藥物使用率降低至57%，門診處方抗菌藥物使用率降低至17%，Ⅰ類切口圍手術期抗菌藥物預防使用比率降低至26%，抗菌藥物使用強度亦降至58，各項指標將干預前均有極顯著的改善。同年，采用信息化技術，成功開發了處方點評軟件，依托軟件對全省三級醫院的門診處方進行了大范圍的抽查和點評，并作為衛生行政部門考核醫療機構質量管理的重要依據。

我們還充分利用網絡藥學資源和國內外文獻數據庫等資源收集相關藥學信息和資料，為臨床合理用藥提供參考。

2.2 開展臨床藥師制建設，藥師參與藥物治療團隊

我院是衛生部首批臨床藥師培訓試點基地和首批衛生部臨床藥師制單位，臨床藥師專科化，深入臨床，開展以患者為核心的臨床藥學服務。同時也建立一系列臨床藥師規范化組織管理文件。目前已有專職臨床藥師6人，分別覆蓋重癥監護室、呼吸內科、感染科、神經科、腎內科、化療科等。臨床藥師深入臨床一線，為患者制訂個性化用藥方案，開展藥學查房、參與病例討論、合理用藥的宣教，為醫護人員及患者提供專業藥學服務。如腎內科臨床藥師積極開展患者床邊用藥指導服務，每年累計服務患者2000余人次；針對腎臟病患者口服用藥種類繁多的特點，專門為出院患者設計了《病患口服用藥指導手冊》，累計共提供了1000余份，已成為腎內科臨床工作中的亮點服務。實踐亦證明，臨床藥師可以有效改善所在臨床科室合理用藥水平，節約患者的就醫成本，如重癥監護室臨床藥師通過對醫囑進行審核和干預發現，每100人用藥不合理數從干預前的168例次降低至45.9例次（P<0.001），藥品費用亦有下降趨勢，從2188.8元降至1936.3（P=0.10）。

另外，臨床藥師還就遇到的實際問題查閱有關資料、編寫藥訊材料、用藥教育資料、臨床用藥手冊等。

2.3 學科的興起和發展必須有科學研究的支撐

我院藥劑科學術梯隊結構合理、基礎扎實，其中博士6名，碩士15名，作為浙江省醫院藥學的領軍單位和輻射中心，成立了浙江省醫學會臨床藥學分會，我院在浙江省內率先開展臨床藥學學科建設，并使之成為浙江省醫學重點（創新）學科。在藥學研究中密切結合臨床應用實踐，開發新藥品，提出新課題，如近年來完成了幾十項生物等效性研究、腎臟移植受者免疫抑制劑個體化給藥、免疫抑制劑的群體藥動學研究、課題葛根素注射液不良反應的研究和應用、在腫瘤藥物的個體化治療研究等。同時，積極主辦了多次學術會議和繼續教育項目，參與“973”“863”項目各1項，主持“十一五”國家科技支撐計劃子課題2項，國家自然科學基金5項，省部級項目3項，廳局級課題36項，獲得省級科技獎勵4項，獲得發明專利2項，SCI收錄論文29篇。出版多本論著如《抗感染藥物合理應用指南》《臨床藥學理論與實踐》《現代醫院中藥管理學》《新藥精編》等。

3 結論

（1）臨床藥學學科是臨床與基礎、藥學與醫學之間相互結合，相互發展的學科，具有明顯的多學科交叉性，做好臨床藥學工作，提高用藥質量，對于確保臨床用藥安全、經濟、有效具有重要意義。（2）廣泛地參與藥物臨床應用是臨床藥學學科發展的基本要求，保障臨床用藥的安全、有效與經濟，是臨床藥學的核心任務；臨床藥學提倡深入臨床一線，在醫護人員、患者身邊開展藥學工作。（3）建立系統的臨床藥學培訓教育體系是臨床藥學學科發展的基本條件。臨床藥師需要具備充足的藥學知識和臨床知識，受過相當的教育如藥學博士、研究生培訓，同時還必須具備很好的溝通能力，保證用藥安全、經濟有效。（4）針對臨床藥物應用問題開展科研工作，是完善和加強臨床藥學學科建設的關鍵。臨床藥學研究涵蓋重要疾病治療指南、藥物治療依從性、聯合用藥、循證藥學、臨床藥物動力學和藥物療效評價、臨床藥學工作模式、藥物流行病學和藥品不良反應監測、藥物經濟學評價、藥物新制劑與劑型、及個體化用藥研究等各方面，是推動臨床藥學服務水平提升和學科建設的關鍵因素。

[參考文獻]

[1] Wu YP.The Construction and development trend of clinical pharmacy in China（the first part）[J].China Licensed Pharmacist，2012，9（10）：3-7.

[2] Zhu M，Guo DH，Liu GY，et al.Exploration of clinical pharmacist management system and working model in China[J].Pharm World Sci，2010，32（4）：411-415.

（下轉第頁）

（上接第頁）

[3] Lancaster JW，Douglass MA，Gonyeau MJ，et al.Providers' perceptions of student pharmacists on inpatient general medicine practice experiences[J].Am J Pharm Educ，2013，77（2）：26.

[4] Toklu HZ，Hussain A.The changing face of pharmacy practice and the need for a new model of pharmacy education[J].J Young Pharm，2013，5（2）：38-40.

[5] Iihara H，Ishihara M，Matsuura K，et al.Pharmacists contribute to the improved efficiency of medical practices in the outpatient cancer chemotherapy clinic[J].J Eval Clin Pract，2012，18（4）：753-760.

[6] Mohammed Ommar Ahmed，Sandra O’Neil，Fiona Reid，et al.PC-40 An evaluation of pharmacist prescribing for patients with hypertension， Tackling inequalities in the delivery of pharmaceutical care. Abstracts of the ESCP 7th Spring Conference on Clinical Pharmacy. May 16-19，2007.Edinburgh，United Kingdom[J].Pharm World Sci，2009，31（1）：40.

[7] Potter H，Hassell K，Noyce PR.Pharmacists’ and pharmacy technicians’ views on a process of revalidation of pharmacy professionals in Great Britain[J].Res Social Adm Pharm，2013，9（2）：142-154.

[8] Ross L Norris，Jennifer H Martin，Erin Thompson，et al.Morris，Current Status of Therapeutic Drug Monitoring in Australia and New Zealand：A Need for Improved Assay Evaluation，Best Practice Guidelines，and Professional Development[J.Ther Drug Monit，2010，32（5）：615-623.

[9] Mak VS，Clark A，March G，et al.The Australian pharmacist workforce：employment status，practice profile and job satisfaction[J].Aust Health Rev，2013，37（1）：127-130.

（收稿日期：2013-08-13）