改良法經(jīng)橈動脈介入治療減少橈動脈并發(fā)癥的研究

[摘要] 目的 評估改良法經(jīng)橈動脈介入治療減少橈動脈并發(fā)癥的臨床應(yīng)用價值。 方法 將1354例患者，隨機(jī)表法分為普通組（經(jīng)橈動脈介入組）和改良法組（改良法經(jīng)橈動脈介入組），觀察橈動脈并發(fā)癥。 結(jié)果 改良組出現(xiàn)腦梗死和橈動脈閉塞等嚴(yán)重并發(fā)癥明顯低于普通組，前臂血腫、迷走神經(jīng)反射、橈動脈痙攣和無需手術(shù)假性動脈瘤等一般并發(fā)癥也明顯低于普通組。兩組均未出現(xiàn)骨筋膜綜合征、需外科手術(shù)的假性動脈瘤。 結(jié)論 改良法經(jīng)橈動脈介入治療能有效地避免嚴(yán)重橈動脈并發(fā)癥的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞]橈動脈；介入治療；并發(fā)癥

[中圖分類號] R543.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）20-24-03

近年來隨著介入治療在全球范圍的推廣和普及，經(jīng)橈動脈行冠心病介入診斷和治療漸漸被世界上許多國家和地區(qū)的術(shù)者所采用，比較股動脈徑路，橈動脈徑路具有穿刺損傷小、血管并發(fā)癥少、術(shù)后止血方便、患者術(shù)后早期即可下床活動、恢復(fù)快、不影響抗凝或溶栓藥物的連續(xù)使用、住院日減少等優(yōu)點而倍受患者和介入醫(yī)生的青睞[1]，但是經(jīng)橈動脈介入也有他的不足之處，由于橈動脈的血管直徑明顯小于股動脈直徑，易引起橈動脈痙攣而導(dǎo)致手術(shù)操作困難，反復(fù)操作亦可損傷橈動脈和形成血栓，造成動脈閉塞，此外還有出血、血腫、假性動脈瘤等并發(fā)癥[2]，因此如何更好的避免橈動脈并發(fā)癥，已成為經(jīng)橈動脈介入治療更好發(fā)展的一個重要課題，我們中心在總結(jié)同行經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，提出改良法經(jīng)橈動脈介入治療，現(xiàn)將其應(yīng)用體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2009年5月～2011年6月在本科住院的需行冠狀動脈造影或冠狀動脈成形術(shù)的患者，共1354例，隨機(jī)表法分為普通組（經(jīng)橈動脈介入組）和改良法組（改良法經(jīng)橈動脈介入組），另設(shè)股動脈組（為經(jīng)橈動脈介入失敗和改良法經(jīng)橈動脈法判斷無法行橈動脈介入改性股動脈介入的患者）。普通組：男416例，女261例，年齡43～75歲，平均（58.4±16.6）歲；改良組：男419例，女258例，年齡46～76歲，平均（60.3±15.7）歲。經(jīng)橈動脈介入治療入選標(biāo)準(zhǔn)[3]：（1）Allen試驗：應(yīng)用Allen試驗評價尺動脈至橈動脈的側(cè)支循環(huán)情況。方法為同時按壓橈動脈和尺動脈阻斷手部血流，顏色由紅變蒼白或紫紺，松開尺動脈后10秒內(nèi)顏色恢復(fù)正常者為Allen試驗正常或陽性。（2）改良Allen試驗是運用動脈血樣飽和度測試儀，套于手掌食指或拇指，觀察解除尺動脈壓力后動脈血氧的變化，上升則為正常。 以下為排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）橈動脈搏動微弱；（2）尺動脈閉塞；（3）既往橈動脈途徑示迂曲或走行異常；（4）左心功能低下，需主動脈內(nèi)氣囊反搏；（5）慢性腎功能不全，需橈動脈作透析用；（6）身體矮小者。

1.2 方法

所有手術(shù)均由同一手術(shù)小組成員完成，避免手術(shù)不熟練所造成的橈動脈的損傷。

1.2.1 經(jīng)橈動脈介入法 （1）首選右側(cè)橈動脈為穿刺點，選擇橈骨莖突近心端1cm處或橈動脈搏動最強(qiáng)處作為穿刺點。患者平臥，舌下含服硝酸甘油1片，手臂自然外伸、外展，保持手心朝上擺放于血管造影機(jī)的臂托上，并將手腕部適當(dāng)墊起，以利于暴露穿刺部位。（2）用Cordis橈動脈穿刺針穿刺橈動脈，撤除針芯，緩慢回撤穿刺套管，待有血液噴出后，送入導(dǎo)絲，而后退出套管，穿刺成功后可追加足夠的利多卡因，然后再沿導(dǎo)絲插入Cordis Transradial Kit 6F或5F橈動脈鞘。（3）經(jīng)鞘管注入“雞尾酒”（即5000U肝素、5mg異搏定和200μg硝酸甘油的混合液）防止血管痙攣，使用5F Multipurpose造影導(dǎo)管，6FJudkins JL、JR或EBU、AR1指引導(dǎo)管進(jìn)行冠脈介入治療。

1.2.2 改良法經(jīng)橈動脈介入法 （1）首選右側(cè)橈動脈為穿刺點，選擇橈骨莖突近心端1cm處或橈動脈搏動最強(qiáng)處作為穿刺點。患者平臥，舌下含服硝酸甘油1片，手臂自然外伸、外展，保持手心朝上擺放于血管造影機(jī)的臂托上，并將手腕部適當(dāng)墊起，以利于暴露穿刺部位。（2）用Cordis橈動脈穿刺針穿刺橈動脈，撤除針芯，緩慢回撤穿刺套管，待有血液噴出后，送入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲插入一半動脈鞘管，然后在鞘管內(nèi)給予5mL造影劑，觀察橈動脈段至肱動脈起始整段血管的解剖信息（如有橈動脈痙攣，則繼續(xù)步驟三5min后再次予造影劑觀察橈動脈段血管，如果證實嚴(yán)重狹窄或解剖明顯異常，則放棄橈動脈徑路改經(jīng)股動脈）。而后退出套管，穿刺成功后可追加足夠的利多卡因，然后再沿導(dǎo)絲插入Cordis Transradial Kit 6F或5F橈動脈鞘。（3） 經(jīng)鞘管注入“雞尾酒”（即5000U肝素、5mg異搏定和200μg硝酸甘油的混合液）防止血管痙攣，使用5F Multipurpose造影導(dǎo)管，6FJudkins JL、JR或EBU、AR1指引導(dǎo)管進(jìn)行冠脈介入治療。

1.3 觀察指標(biāo)

經(jīng)橈動脈介入診治成功率；住院期間穿刺部位出血、前臂血腫、迷走神經(jīng)反射、橈動脈痙攣、假性動脈瘤、橈動脈閉塞、腦梗死等并發(fā)癥發(fā)生率；橈動脈穿刺時間（由專人記錄每例患者橈動脈穿刺開始到結(jié)束的時間）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS13.0進(jìn)行計算，計量資料以（）表示，計數(shù)資料x2檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 普通組和改良組患者一般特征比較

普通組和改良組患者的基線水平無顯著性差異（P>0.05）。見表1。

2.2 經(jīng)橈動脈常規(guī)介入診治情況

普通組介入診治677例，成功659例，有18例改經(jīng)股動脈介入，改良組診治677例，成功663例，有14例改經(jīng)股動脈介入。兩組共32例未經(jīng)橈動脈途徑行介入診治，其原因：橈動脈嚴(yán)重狹窄29例，橈動脈明顯迂曲3例。見圖1，見表2。

2.3 并發(fā)癥

普通組出現(xiàn)前臂血腫15例，全部為經(jīng)歷PCI的患者，迷走神經(jīng)反射7例；無需手術(shù)假性動脈瘤2例；發(fā)生使介入操作暫時停止或減慢的橈動脈痙攣6例；橈動脈閉塞9例；無需手術(shù)假性動脈瘤7例；腦梗死9例。改良組出現(xiàn)前臂血腫4例，全部為經(jīng)歷PCI的患者，腦梗死2例。未出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射、無需手術(shù)假性動脈瘤、橈動脈痙攣橈動脈閉塞。改良組與普通組相比前臂血腫、迷走神經(jīng)反射、橈動脈痙攣、無需手術(shù)假性動脈瘤、橈動脈閉塞和腦梗死等各并發(fā)癥指標(biāo)有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。兩組均未發(fā)生骨筋膜綜合征、需外科手術(shù)的假性動脈瘤、手神經(jīng)損傷及死亡。

2.4 手術(shù)時間

普通組：造影時間（20.5±12.8）min，PCI術(shù)總時間（70.1±10.5）min；改良組：造影時間（26.5±11.7）min，PCI術(shù)總時間（76.2±12.4）min。改良組與普通組在造影時間和PCI術(shù)總時間上均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組造影時間和PCI時間均較股動脈組，造影時間（16.3±11.8）min，PCI術(shù)總時間（66.1±10.1）min延長。

3 討論

1989年Campeau[4]首先報道了經(jīng)橈動脈途徑行冠狀動脈介入治療，目前已有多個研究[5]證實經(jīng)橈動脈行冠狀動脈造影、冠狀動脈成形術(shù)和支架植入術(shù)等介入治療操作是可行的。但是橈動脈介入治療術(shù)的并發(fā)證[6]卻是伴隨而來的夢魘，尤其是橈動脈閉塞、骨筋膜綜合征、腦梗死、需外科手術(shù)的假性動脈瘤等可以造成嚴(yán)重?fù)p傷或死亡的并發(fā)癥。

國內(nèi)男性橈動脈的平均直徑為（3.1±0.6）mm，女性為（2.8±0.6）mm[7]，大多數(shù)患者的橈動脈內(nèi)徑與6F導(dǎo)管（2mm）相當(dāng)，而橈動脈并入肱動脈直徑達(dá)到（4.1±0.79）mm，超滑導(dǎo)絲和導(dǎo)管對肱動脈影響就很小。而目前研究表明造成橈動脈閉塞、骨筋膜綜合征、腦梗死、需外科手術(shù)的假性動脈瘤等可嚴(yán)重并發(fā)癥的原因主要是橈動脈段嚴(yán)重狹窄或者迂曲[8]。那么如果我們能夠在手術(shù)前獲得患者橈動脈段血管的實際解剖信息，這些嚴(yán)重并發(fā)癥能否得到避免呢。我們中心采用了改良法經(jīng)橈動脈介入治療方法以便在超滑導(dǎo)絲和導(dǎo)管進(jìn)入橈動脈之前對橈動脈段血管的解剖信息有充分的了解，來觀察手術(shù)前獲得患者橈動脈段血管的實際解剖信息能否避免這些嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究中，兩組行左、右冠狀動脈造影和PCI的成功率無差別，左、右冠狀動脈的支架置入均較為順利。改良組出現(xiàn)腦梗塞和橈動脈閉塞等嚴(yán)重并發(fā)癥明顯低于普通組，前臂血腫、迷走神經(jīng)反射、橈動脈痙攣和無需手術(shù)假性動脈瘤等一般并發(fā)癥也明顯低于普通組。兩組均未出現(xiàn)骨筋膜綜合癥、需外科手術(shù)的假性動脈瘤。可見，通過手術(shù)前獲得患者橈動脈段血管的實際解剖信息，來規(guī)避對高風(fēng)險患者進(jìn)行橈動脈操作，可以明顯降低經(jīng)橈動脈介入治療嚴(yán)重并發(fā)癥和一般并發(fā)癥。改良法經(jīng)橈動脈介入治療一般只需要5mL造影劑，并不增加腎臟損害，同時可在一次透視下即可完成操作，增加的放射損害可以忽略。

改良法經(jīng)橈動脈介入治療避免了橈動脈嚴(yán)重狹窄和迂曲的患者接受橈動脈操作，從源頭上避免嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，減輕患者的痛苦，提高了患者的生活質(zhì)量。另外經(jīng)橈動脈介入治療中手法輕柔、遇阻力即停止、深吸氣和在導(dǎo)絲幫助下選擇導(dǎo)管、術(shù)后2h間斷放松止血器或繃帶等等都是需要重視的[9]，這也有助于減少并發(fā)癥的發(fā)生。我們相信隨著介入治療者操作技術(shù)的熟練，改良法經(jīng)橈動脈介入治療會帶來更多的幫助，值得在有條件的醫(yī)院在臨床實踐中應(yīng)用推廣并普及。

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（收稿日期：2013-08-02）