臨床路徑復合問題導向教學法在關節外科臨床教學中的應用

摘要：臨床路徑已成為一種規范化的疾病診療模式開展于臨床，然而其對教學的影響尚無定論。重慶市第三軍醫大學附屬新橋醫院骨科針對關節外科疾病，對實習醫學生嘗試臨床路徑復合問題導向教學法，學員建立了正確的臨床思維并提高了外科實踐能力，在專業理論、臨床思維、操作技能和教學滿意率四個指標上均取得滿意效果。

關鍵詞：臨床路徑；問題導向；醫學教育；關節外科

中圖分類號：G4 文獻標識碼：A 文章編號：1673-9795（2013）06（b）-0000-00

1 前言

關節外科作為最早從骨科劃分出來的一門亞專科，其服務范圍涵蓋關節創傷、運動系統損傷、四肢及關節感染、腫瘤、畸形、四肢關節退變性/系統性疾病、先天性疾病及后遺癥等，涉及的病變范圍廣、病種繁多、鑒別診斷困難，諸多因素均對醫學生的臨床培訓帶來了困難和挑戰。臨床實習是從醫學生到臨床醫師的過渡環節，是培養和提高醫學生運用所學理論進行邏輯思維和臨床實際綜合運用能力的重要階段。較前一階段的理論學習，實習階段的內容和學習性質發生了很大的改變，體現更多的是培養學生理論聯系實際的能力、在臨床醫療活動中發現、分析和解決問題的能力。如何讓醫學生更快地進入住院醫師角色，是實習階段教學的核心目標。對于剛剛進入臨床工作的實習醫師，加強臨床思維的培養和外科技能的訓練尤為重要。

臨床路徑（Clinical Pathway，CP）作為一種標準化的診療模式，已在國家衛生部的部署下，于全國各級醫院廣泛展開。其核心思想是針對某單一疾病疾病的監測、治療、康復和護理所制定的一個有嚴格順序的、有準確時間節點限制的診療程序，以減少康復的延遲和資源的浪費，使服務對象獲得最佳的醫療護理服務。我科作為第三軍醫大學第一批開展臨床路徑的單位，已從2009年起將股骨頭無菌性壞死、髖關節骨關節炎、髖關節發育不良、膝關節周圍骨肉瘤等亞專科疾病納入路徑并行實施，建立了成熟的路徑模式。然而多年以來并未將此納入醫學生的教學體系。相比而言，在臨床實習帶教中更多采用的是傳統教學模式（主題為基礎的教學，subject-based learning，SBL ）和問題導向教學法（Problem based learning，PBL）。盡管在教學質量上后者效果明顯優于前者，然而由于關節疾病的特殊性，單純PBL教學模式并沒有完全達到教學小組的既定目標。

筆者及所屬教學團隊針對國際醫學教育學院制訂了醫學教育的七個“最低基本要求”[1]，充分認識到傳統教學手段對醫學生全面能力培養中的不足，結合近年來教學進展，在關節外科臨床教學中嘗試使用臨床路徑復合問題導向教學法（CP-PBL），為醫學生認識專科疾病提供科學、規范、標準、完整的診斷與治療指導，同時在實施過程中針對某一問題穿插式引入問題導向教學，使得醫學生能夠在關節疾病譜的橫向普及和縱向延伸上系統的了解和掌握某單一病種的診斷與治療。現將相關經驗總結如下。

2 方法

2.1 教學計劃的設計與實施

自2012年8月至2013年1月，對第三軍醫大學醫療系的92名（2008級，共4批次）臨床醫學本科實習生開展臨床教學。納入計劃的學員均行隨機分組：對照組（SBL組，44人）予以傳統主題模式教學；實驗組（CP-PBL組，48人）實施臨床路徑復合問題導向教學法。以股骨頭無菌性壞死為例，對CP-PBL組學員臨床教學要求：

⑴由帶教老師預先向醫學生提供股骨頭無菌性壞死的CP文本。根據CP中股骨頭無菌性壞死診斷、鑒別診斷和外科治療的固定程序展開漸進式的預留問題，如：股骨頭無菌性壞死的病因與高危因素、早期臨床表現、體格檢查關鍵點、輔助檢查手段、基本治療原則等。

⑵由帶教老師帶至床旁查房并進行醫患溝通，要求醫學生獨立接觸患者，了解實際臨床疾病過程：復習教科書，根據預留問題查找并學習相關參考書，使得醫學生熟練掌握專科理論。此環節根據CP流程在患者入院第一天內完成，包括：詢問病史及體格檢查，完善住院志、首次病程記錄、輔助檢查申請，提出初步診斷和治療方案、完善各項功能評價量表（如Harris評價表），必要時請相關科室會診。

⑶根據路徑指南[2]，醫學生參與該患者的入院后處置，首先行術前的相關檢查及準備，了解相關檢查臨床意義及術前準備的必要性；積極、全面準備術前討論內容。此環節在患者第二天內完成，包括：參與上級醫師查房與術前評估，確定診斷和手術方案，完成上級醫師查房記錄、收集檢驗檢查結果和會診意見綜合評估，積極準備術前討論。

術前討論是關鍵的一環，住院醫師匯報病史完畢后，上級醫師進行病案質量控制，結合《病歷書寫規范》對入院記錄、病程記錄、診療分析記錄等對照檢查點嚴格篩查。此過程對規范醫學生的病歷書寫具有重要作用。之后，帶教老師結合病情按預留問題讓學生輪流回答、補充和糾正，不同觀點展開討論，使醫學生深刻掌握診治環節中的關鍵問題。然后進一步討論該患者的診斷及治療。讓學生根據所學自由討論，注意按路徑指導方向合理地進行問題拓展和提問，即實施問題導向教學法。如股骨頭壞死合并糖尿病患者，術前如何控制血糖、控制范圍，由此引申至糖尿病的診斷標準，術后血糖相關急性并發癥的發生機制、診療要點等。由此方式可將不直接相關的單病種進行橫向串聯，加強醫學生對多系統并發疾病的掌握。最后，帶教老師根據實習教學大綱要求和實際討論情況，對患者的治療方案和預留問題進行總結性發言，并結合疾病治療的具體方式介紹國內外進展。

⑷ 圍手術期處理。醫學生與帶教教師一起，與患者術前溝通，介紹治療方式、可能并發癥，簽署知情同意書、委托書、協議書等，配合麻醉醫師查房并簽署麻醉知情文書。術前協助護士完善術前鎮痛、鎮靜、導尿、備皮、會陰部及腸道準備等，此類操作對醫學生熟悉病房環境、提高醫學道德倫理修養、加強醫患溝通能力、練習動手能力均有重要作用。

手術當日跟隨帶教老師準備體位、消毒鋪單、上臺協助手術，主刀醫生和帶教老師可根據術中解剖結構、病變特點等對跟臺學員進行提問和講解，提高醫學生對手術的興趣和理解力。術后第1-3天，跟隨上級醫師完善術后處理并查房，了解術后ICU處理的方式及意義，并選擇骨科手術后常見并發癥，如深靜脈血栓形成與肺栓塞、關節脫位、病理骨折、神經損傷等進行歸類授課。在帶教老師和經治醫師指導下行外科換藥、移除引流裝置等，并協助康復師指導患者進行功能訓練和出院宣教。

2.2 考核與評價指標。

參考標準模式對實施不同教學方式的醫學生進行病案質量、專業理論、臨床思維及操作技能考核（滿分均為100分）。其中病案質量按照《第三軍醫大學第二附屬醫院病案書寫質量評定標準》進行環節評分，其余均安排時間進行正式考核。教學效果評價采用匿名問卷調查方式，分為滿意、較滿意、不滿意，最終結果以滿意百分率體現。

2.3 統計學分析：所有數據均以平均值±標準差表示，統計處理方式采用SPSS 13.0軟件進行配對t檢驗，p<0.05為差異有統計學意義。

3 結果

對兩組醫學生的出科考核情況進行比較（見表1），結果顯示在專業理論、臨床思維、操作技能和教學滿意率四個指標上，臨床路徑復合問題導向教學均明顯優于常規教學法。病案質量指標上，兩組并無顯著性差異。

4 討論

臨床路徑教學法是將CP理念引入臨床教學過程中，以CP為平臺組織學員進行臨床學習的一種教育方法。在國內，已有部分單位將此教學法引入實習醫師的臨床教學，通過小樣本的對比研究得出結論：臨床路徑教學法較常規教學法、PBL教學法、專題教學法，可顯著提高醫學生對外科疾病的認知能力和考核成績[3]。此外，CP教學法對教師亦有積極影響，表現為規范教學流程，增強教學內容的系統性，提高教師的綜合素質和職業責任感。

在本項教學研究中，我們參照臨床路徑要求，使實習學員參照路徑時間節點進入臨床醫生角色發揮其在診療活動中的作用，結果顯示教學效果良好，表現在專業理論、臨床思維、操作技能和教學滿意率四個指標上，均明顯優于常規教學法。但在病案質量指標上，盡管臨床路徑組學員滿意率高出近兩個百分點，但統計結果顯示無顯著性差異。這一結果并不與總體趨勢向相違背筆者認為“病案質量”這一評分是基于《第三軍醫大學第二附屬醫院病案書寫質量評定標準》做出的評分，該標準其考核點局限于病歷文書的11個關鍵環節。如果能將考核點更多細化，筆者相信這一差異將具有統計學意義。

總之，臨床路徑應用于關節外科臨床教學，對于帶教導師建立起了規范的帶教模式，可以規范地做好帶教前的備課及準備工作；對于學員可以提供標準的學習流程，建立起科學的臨床思維能力，提高實習學員的臨床操作安全性，啟發其創新探索能力。隨著關節外科臨床路徑的不斷拓展和更新，如何更好的引入關節外科臨床路徑教學模式要進一步深入研究。筆者認為在關節外科臨床路徑教學可以明顯提高實習帶教的教學效果，是一種切實可行的高效教學方法。此外，注重適時采用PBL為補充，不僅能讓學員盡快掌握常見多發病診斷和治療的規范化程序，充分調動學員主觀積極性，而且可以快速有效地提高學員臨床技能，溝通技巧，激發學員系統的臨床思維能力，同時也起到了培養了學生的道德情感和意志，了解和掌握醫務工作者的職業道德，為將來的臨床工作奠定基礎。

參考文獻

[1] Oud L. Professionalism in graduate medical education. JAMA， 2013， 309（11）：1111.

[2] 程蘭， 王偉榮， 陳錦麗， 夏萍. 臨床路徑質量管理與控制體系構建.中華醫院管理雜志， 2012，28（11）： 818-820.

[3]楊元娟，聶妹芳，陳建林，丁依玲.臨床路徑教學法在婦產科教學中的應用.醫學理論與實踐， 2012， 25（10）： 1262-1263.