羥基磷灰石義眼臺植入術臨床觀察

自1985年Dr Arthur Perry首創羥基磷灰石（hydroxyapatite，HA）義眼臺眼眶植入術以來，眼球摘除術后植入HA義眼臺已在眼科廣泛應用[1]。但術后并發癥較多，董冰松[2]等報道了HA植入術后9種并發癥，發生率11.6%。其中發生率最高的是結膜筋膜切口裂開和義眼臺暴露。眼科醫生不斷探索最佳手術方案以減少術后義眼臺暴露的發生。我院2007年3月～2009年11月行Ⅰ期HA義眼臺植入術16例，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：本組16例（16眼），男12例，女4例。年齡42～80歲，平均62.0歲。其中角膜潰瘍穿孔4例，化膿性眼內炎6例，絕對期青光眼4例，眼球破裂傷1例，脈絡膜惡性黑色素瘤1例。所有病例均無光感。

1.2 治療方法：16例患者按治療時間先后采用了兩種不同的手術方法。

1.2.1 直接肌錐內植入法：對于1例脈絡膜惡性黑色素瘤及3例化膿性眼內炎、2例角膜潰瘍穿孔共6例患者行眼球摘除術并Ⅰ期植入HA義眼臺。方法是局麻成功后，沿角膜緣全周剪開結膜，充分分離結膜組織，4條直肌止端做套環預置縫線，剪斷4條直肌。剪斷視神經，完整摘除眼球。填塞壓迫止血后塑料膜包裹HA義眼臺植入肌錐內，直肌預置縫線在義眼臺前對應打結。將球結膜與筋膜充分分離，間斷縫合筋膜，線結結扎在義眼臺側，連續縫合球結膜，結膜囊凡士林油紗條填塞。術后加壓包扎2天，7～10天拆除結膜縫線。1月后安裝義眼。

1.2.2 鞏膜后植入法：另10例患者局麻成功后行常規眼內容物剜出術，鞏膜邊緣兩兩直肌間向后矢狀剪開鞏膜約5mm，圍繞視神經環形剪開后極部鞏膜，直徑約 15mm，剪斷視神經，取出帶有視神經的鞏膜殘片，向4條直肌方向放射狀剪開后部鞏膜達赤道部，經鞏膜腔將塑料膜包裹HA義眼臺植入肌錐內，分層間斷縫合鞏膜、筋膜，連續縫合結膜，鞏膜和筋膜層線結都打在義眼臺側。結膜囊凡士林油紗條填塞。術后加壓包扎2天，7～10天拆除結膜縫線。1月后安裝義眼。

2 結果

16例患者術后隨訪3個月～3年，15例術后達到良好效果，雙眼外觀對稱，義眼活動良好。1例脈絡膜惡性黑色素瘤患者術后2個月發生瞼裂中央傷口裂開，義眼臺暴露，保守治療無好轉，3個月時暴露范圍7mm×6mm，遂行手術修補，術中充分分離結膜，筋膜，暴露義眼臺，術中見穹窿部眶內組織與HA義眼臺粘連緊密，纖維血管組織長入義眼臺，暴露義眼臺范圍達穹窿，以骨挫磨去可視范圍約3mm厚義眼臺，生理鹽水沖洗創面，充分松解筋膜，無張力分層縫合筋膜、結膜。術后貝復舒眼膠點眼，10天拆除結膜縫線。觀察6個月無復發。

3 討論

多孔HA義眼臺因其重量輕，良好的生物相容性和非致敏性，在眼球摘除術后的眼窩重建中有著其他材料難以比擬的優勢。其內聯多孔，易于血管化、一體化，植入眼眶內2周后，即有纖維血管組織長進HA的微孔，6～8周完全血管化，6個月左右便能與自身眼眶組織融為一體[3]。但多孔粗糙的表面對前面眼球筋膜有機械刺激，影響組織生長愈合。臨床發現義眼臺暴露的部位全部是在結膜囊的中央部位，這也證實前表面的機械刺激為眼臺暴露的原因之一。義眼臺暴露的另一常見原因為筋膜、結膜縫合張力太大：這可因植入物過大、眶內深度不夠，植入不到位、止血不徹底，導致植入物偏前[4]；或結膜囊填塞過多，使鞏膜、筋膜、結膜縫合張力太大，影響血運狀態，導致結膜水腫變薄，結膜傷口裂開。

加強結膜囊中央部位的覆蓋組織及減小該部位組織張力，可防止HA義眼臺暴露。因此眼科醫生不斷改進手術方式：在義眼臺前增加覆蓋物，減少多孔義眼臺表面對前端軟組織的刺激和壓力；增加義眼臺與眼眶的接觸面積，保證供血以利血管化、增加義眼座的穩固性，以減少結膜傷口裂開及義眼臺暴露、感染的概率。

目前多種義眼臺植入方式應用于臨床，傳統的鞏膜內植入，肌錐內植入，改良的鞏膜后植入，雙層鞏膜殼后植入，HA前縫合滌綸補片的復合義眼臺植入等多種術式被采用，義眼臺前單層或多層鞏膜覆蓋的手術方式在防止義眼臺暴露方面取得臨床醫師的認同，還有醫生在義眼臺前覆蓋自體鞏膜和雙層角膜[5]亦取得了良好的術后效果。有學者認為較為理想的狀態是HA球前3/4或4/5用自體或異體鞏膜包裹[6]，既利于義眼臺的血管化，又可避免眼外肌與HA過度粘連與機化而影響眼球運動。筆者對比傳統的直接肌錐內植入法和改良的鞏膜后植入法，認為后者手術操作簡單，術后并發癥低，在以下幾方面具有明顯優勢：①由于鞏膜的覆蓋可減少義眼臺粗糙面對前部組織的磨損，減少義眼臺暴露機會；②不損傷眼外肌，6條眼外肌位置不變，術后義眼臺得到滿意形態和活動度；③術中剪斷視神經，同時剪除后極鞏膜及其粘附的色素膜，鏟除了交感性眼炎的發生根源；通過鞏膜腔直視下操作，手術視野好，能將義眼座植入肌錐內適當深度，同時很少損傷眶內脂肪不會造成眶內脂肪明顯吸收，避免術后上瞼凹陷[7]；④鞏膜殼能將義眼臺前方無張力的包裹，后方敞開，義眼臺中后部大面積與眶內組織接觸，有利于義眼臺血管化；⑤剪斷視神經同時剪除后極部鞏膜亦切斷了睫狀后長神經，睫狀后短神經等疼痛傳入神經，能減輕術后疼痛[8]。

以往的眶內植入物一旦球結膜裂開、義眼臺即脫出，而羥基磷灰石因其血管化，可在眶內成活，所以球結膜裂開仍有自行修復的可能，故對較小的裂開（5mm之內）可不做處理。對于中度暴露（6～10mm）的義眼臺筆者將暴露的義眼臺刮磨，使其變小，減小眼球筋膜，結膜的張力，取得了滿意的術后效果。劉學仁[9]等學者對于中度義眼座暴露用此方法也取得了很好的療效，可供臨床醫生參考。

[參考文獻]

[1]沈平，張娣，袁安，等.自體雙層鞏膜覆蓋羥基磷灰石義眼臺植入術臨床觀察[J].四川醫學，2011，32（2）：186-188.

[2]董冰松，黃發明，謝翠華，等.羥基磷灰石眼臺植入術后并發癥及其處理[J].中國美容醫學，2008，17（12）：1746-1747.

[3]楊紅偉，劉德成.義眼臺植入術的臨床應用[J].眼外傷職業眼病雜志，2008，30（2）：156-157.

[4]林偉，樊映川，羅又蓉.羥基磷灰石義眼臺植入后暴露原因分析及處理[J].眼外傷職業眼病雜志，2010，32（6）：453-455.

[5]羅興華，卓陽，羅春娟.重度眼球萎縮患者鞏膜腔HA植入術的臨床研究[J].中國美容醫學，2008，17（10）：1456-1457.

[6]楊紅偉，劉德成.義眼臺植入術的臨床應用[J].眼外傷職業眼病雜志，2008，30（2）：156-157.

[7]臧梅香，蘇安庭，葛正光，等. 改良羥基磷灰石義眼臺Ⅰ期植入防治植入物暴露的臨床觀察[J].眼外傷職業眼病雜志，2007，29（5）：381-382

[8]朱學春，余德成.肌錐內與鞏膜內義眼臺植入術對比研究[J].中國醫藥導刊，2012，14（3）：392-393.

[9]劉學仁，賀紅麗，吳宇峰.羥基磷灰石義眼座植入術后并發癥的防治[J].眼外傷職業眼病雜志，2008，30（4）：328-329.

[收稿日期]2013-03-28 [修回日期]2013-05-22

編輯/張惠娟