奧巴馬醫改，看上去很美

“歷經國會多年扯皮、官司打到最高法院、一場總統大選乃至瑪雅預言的世界末日，都沒能阻擋住它的腳步，‘平價醫療法案’——‘奧巴馬醫改’的關鍵內容就要實施了。”

這段美國凱撒家庭基金會推出的“奧巴馬醫改”動畫片的開場白，說的正是10月1日開張的“健保交易所”在線平臺，恰好與美國聯邦政府非核心部門關門同時進行。

時隔17年，政府關門風波重演，正是在于共和黨議員再度發力攔截“奧巴馬醫改”，不惜以此捆綁預算談判。

這部全稱為“患者保護與平價醫療法案”的醫療保險大動作再過兩個多月就要進入全面實施階段。然而，美國民調機構蓋洛普公司10月15日最新民調卻顯示，50%的受訪美國民眾希望將醫改法案推翻或壓縮，明顯高于眼下38%想要保持或擴大醫改法案的受訪者。

這樣不討喜的局面，讓看上去很美的“奧巴馬醫改”頗為尷尬。

事實上，醫療體系改革理應是美國的普遍共識。美國是唯一沒有全民醫保的發達國家，其龐大的醫療支出在發達經濟體中穩居第一，卻沒有帶來主要健康及醫療指標在發達經濟體中的靠前排名，無怪乎美國醫療體系屢遭“吐槽”。

美國并不缺乏對全民醫保的向往，但在過去一個世紀中的嘗試并非一路平坦。從羅斯福、杜魯門、肯尼迪再到克林頓，歷任總統、尤其是民主黨總統的醫改念頭不是胎死腹中，就是慘遭挫敗。

“奧巴馬醫改”若如愿以償，將使3000萬無保人士獲得醫保，還可降低美國醫療費用，向所謂“可承擔得起的醫療”邁出前所未有的一大步。

然而，“奧巴馬醫改”的惠及群體卻給這分看上去的美好打上了問號。首先，不足三分之一美國人依靠聯邦政府資助或補貼的醫療保障項目老年保健醫療制度（Medicare）和醫療補助項目醫療保險卡（Medicaid）。前者主要面向老年人和殘疾人，受醫改影響不大；后者針對低收入人群，按照醫改設計應擴大覆蓋，但最高法院裁決須由各州決定是否參與。

其次，為了平衡增加的醫療支出，醫改需要擴大投保人群基數，尤其是吸納更多年輕、健康的人群投保。可以說，“奧巴馬醫改”成功與否的關鍵在于“強制醫保”能否順利實施。

自2014年1月1日起，沒有醫療保險的人可以在“健保交易所”購買由政府提供一定補貼的醫保產品，否則將在半年后面臨罰款。

所以，“奧巴馬醫改”能否通過醫保的吸引力和罰金的約束力，來留住新增的低收入投保人士成為關鍵。在“奧巴馬醫改”重點試點州加利福尼亞，64%符合資質的無醫保人士勢必將在保費、醫保效果和罰金之間作出權衡。

此外，部分保險公司可能采取第一年壓低保費擴大市場的策略，低收入人群能否在保費提高后繼續投保也是疑問。

第三，大約一半美國人現已擁有私營醫療保險，保費多寡視各企業福利高低而定。只有那些雇主提供醫保過于“摳門”的人群，可能從中醫改中獲益。但醫改規定提供的基本服務中，有部分可能原本不在低檔醫保的覆蓋范圍之內。

值得重視的是，為實現醫保覆蓋面擴大，“奧巴馬醫改”要求50人以上大公司為每周工作30個小時以上的全職員工提供醫保，否則面臨罰款。

共和黨陣營稱，如此一來，美國企業會減少全職雇員、增加兼職雇員，扼殺就業。參議院少數黨領袖麥康納爾甚至譏諷“奧巴馬醫改”正在將美國變成“兼職雇員的國家”。

對不少美國人來說，即便沒有工時縮減的風險，也并非毫無隱憂。“奧巴馬醫改”要為龐大的新增開支尋找來源，眼下大批中產家庭最擔心的莫過于，自己會否為壓力層層轉嫁后增長的醫保“埋單”。